Rafael Marín 01/01/2009
Resumen:
Las evidencias del beneficio que puede proporcionar el tratamiento de la estenosis de arteria renal (EAR) mediante la angioplastia y la colocación de un stent son relativamenteescasas. Sin embargo es una técnica de prescripción habitual.
El objeto del estudio fue verificar la eficacia de la colocación de un stent en pacientes con EAR y disminución de la función renal.
Se trata de un ensayo randomizado desarrollado en 10 hospitales europeos que incluyó a 140 pacientes con un aclaramiento de creatinina < 80 ml/min/1,73 m2 (fórmula de Cockcroft-Gault) y una estenosis ostial ≥ 50 % definida basalmente mediante angio-TAC, angio-RMN o arteriografía. Los criterios de exclusión fueron, tamaño renal < 8 cm, aclaramiento de Cr 3 g/d e HTA maligna.
Sesenta y cuatro pacientes fueron asignados a tratamiento mediante stent y tratamiento médico (antihipertensivos, con un objetivo de PA < 140/90 mmHg, estatinas y AAS). Setenta y seis pacientes sólo a tratamiento médico.
El objetivo principal fue comprobar la proporción de pacientes en los que se producía un descenso de la función renal ≥ 20 %. Los objetivos secundarios incluyeron seguridad, eventos CV (incluidos edema pulmonar e incidencia de HTA maligna o HTA refractaria) y mortalidad CV y global.
El tiempo de seguimiento fue de dos años.
El stent se colocó sólo en 46 de los 64 pacientes asignados a este procedimiento (en 12 no se hizo porque al realizar la arteriografía se evidenció que realmente tenían una EAR < 50 %, en 2 por problemas técnicos, otros 2 porque declinaron la opción, en uno sólo se hizo angioplastia y otro falleció prematuramente).
En el análisis por intención de tratar se verificó un descenso de la función renal en 10 pacientes (16 %) del grupo con stent y en 16 (22 %) del grupo con tratamiento médico (OR 0,73; IC 95 % 0,33 – 1,61). El análisis comparativo por protocolo (90 pacientes con tratamiento médico versus 50 con stent), es decir según el seguimiento real, ofreció similares resultados: 19 % versus 18 % de eventos primarios (OR 0,90; IC 95 % 0,40 – 2,0). Hubo cuatro complicaciones graves en el grupo con stent: 2 muertes precoces relacionadas con la técnica (perforación de la arteria renal), otra muerte diferida relacionada con infección de hematoma y un fracaso renal agudo por embolismo de colesterol que precisó tratamiento permanente con diálisis. El resto de objetivos secundarios no mostraron diferencias.
Los autores concluyen que en pacientes con EAR e insuficiencia renal el tratamiento con stent no difiere la progresión de la enfermedad renal y puede acarrear un pequeño pero significativo número de complicaciones graves. Es aconsejable elegir, exclusivamente, un tratamiento médico que incluya un abordaje integral de todos los factores de riesgo CV.
Comentario:
LA EAR se asocia con gran frecuencia con la enfermedad coronaria y la arteriopatía periférica y forma parte de un proceso sistémico de etiología aterosclerótica. En la última década su tratamiento mediante la colocación de un stent ha experimentado un crecimiento incesante. Sus resultados son controvertidos sobre todo, como señala el metaanálisis de Bax et al. (Ann Intern Med 2006), por la pobreza metodológica de los estudios publicados. El más importante (van Jaarsveld, N Engl J Med 2000) comparó la efectividad de la angioplastia versus el tratamiento médico para controlar la HTA y al igual que en el presente trabajo no se encontraron diferencias significativas.
En EE UU los servicios del programa Medicare han replanteado la efectividad de una técnica costosa, que ha pasado de 7.600 procedimientos en 1995 a más de 35.000 en el año 2005. Se ha comprobado que la información disponible sigue siendo insuficiente (Textor SC J Am Soc Nephrol 2008) y que se debe esperar por los resultados de los estudios en marcha (CORAL, RAVE ASTRAL y STAR). Los datos del presente trabajo, corresponden a este último y es la primera publicación controlada sobre el tema.
El fundamento del STAR es que la revascularización de la arteria renal preservaría la función renal al mejorar la isquemia y así se podría retrasar o prevenir la progresión de la insuficiencia renal. La realidad de la nefropatía isquémica es mucho más compleja pues la revascularización probablemente no actúe sobre el componente de la microcirculación renal que está intensamente ligado a los factores de riesgo CV clásicos. Algunos trabajos han mostrado que el pronóstico evolutivo está estrechamente ligado a la intensidad de las lesiones de nefroesclerosis y de fibrosis intersticial habitualmente asociadas (Cheung et al. J Am Soc Nephrol 2002).
Los resultados muestran una ligera superioridad del stent sobre el tratamiento médico (16 % vs 22%), pero los amplios IC propiciados por un número escaso de pacientes no permiten obtener conclusiones positivas. Los autores señalan que el número de eventos fue inferior al previsto, quizá porque la terapéutica antihipertensiva, hipolipemiante y antiagragante que actualmente se prescribe es más efectiva que la existente 10 años atrás cuando se diseñó el estudio. El número de complicaciones graves (incluidas muertes relacionadas) fue mayor del esperado, pese a la exigencia de que la técnica se realizase por radiólogos vasculares con al menos 10 años de experiencia.
Las limitaciones del trabajo incluyen, junto a la ya señalada del corto número de pacientes, el escaso tiempo de seguimiento, pues los trabajos de progresión sobre insuficiencia renal se estima que deben durar al menos tres años. También, el objetivo de reducción de la función renal del sólo el 20 %, el uso de una fórmula (Cockcroft-Gault) poco recomendada en población de edad avanzada. La arteriografia debería haber sido la prueba diagnóstica básica, pues las otras, menos invasivas, son menos valiosas para asegurar el diagnóstico. Por esta razón, se incluyeron en la pre-randomización pacientes con EAR < 50 % que no son hemodinámicamente significativas.
En conclusión, a la espera de nuevos estudios (el ASTRAL con 806 casos, publicado en forma de abstract en la reunión de la ASH, Nov 2008, ofrece resultados similares), el tratamiento de los pacientes con EAR y disminución ligera-moderada de la función renal, no debería incluir la colocación de un stent y si un control integral de los factores de riesgo CV asociados.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Bax L, Woitiez AJ, Kouwenberg HJ, Mali WP, Buskens E, Beek FJ et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. Ann Intern Med 2009; 150:840-8[/su_note]
