Tratamiento de la prehipertensión (presión arterial normal-alta) con un ARA II ¿Una indicación terapéutica para el futuro?

La utilización por primera vez del término prehipertensión en el informe JNC-7 (mayo 2003) fue controvertida y considerada como alarmista porque suponía que hasta el 40 % de la población formaba parte de esta condición. Sin embargo los datos del estudio Framingham y del MRFIT demostraron que la PA normal-alta se asociaba, a medio plazo, con un mayor riesgo de complicaciones CV. Es bien conocido que el riesgo CV relacionado con la PA es continuo a partir de niveles de PAS > 115 mmHg y de PAD > 75 mmHg, es decir desde cifras muy debajo del umbral considerado como hipertensión e incluso del nivel de la denominada PA óptima. Este riesgo continuo ha sido descrito, también, con otras variables relacionadas con el riesgo vascular: glucosa, colesterol total y microalbuminuria. Hoy en día tiende a eliminarse el concepto de que estas variables son categóricas y se acepta que con todas ellas su asociación con la morbimortalidad cardiovascular se inicia desde niveles muy por debajo de los considerados como patológicos. La cuestión no resuelta es si está justificado iniciar un tratamiento farmacológico mucho antes de lo que se indica en las Guías actuales.{br>
En pacientes hipertensos con alto riesgo vascular como los que padecen diabetes mellitus, tienen enfermedad renal crónica y quizá también los que ya han tenido un evento CV (ictus o enfermedad coronaria) si parece justificado iniciar dicho tratamiento (si fracasan las medidas no farmacológicas) en el rango de cifras de PA = 130/80 mmHg. En la población general esta decisión se considera que debe aplazarse a niveles de, al menos, = 140/90 mmHg.{br>
Los autores del presenten artículo proponen el tratamiento de la prehipertensión con un ARA II porque el bloqueo del sistema renina angiotensina (SRA) puede prevenir el desarrollo de la hipertrofia arteriolar y la disfunción endotelial que acompaña a la HTA y al daño orgánico establecido.{br>
Aunque se consiguió reducir notablemente la aparición de HTA, su efecto fue poco duradero pues en el tercer y cuarto año un 40,4 % de los asignados previamente a candesartán desarrollaron hipertensión vs 39,6 % de los que siguieron con placebo. Destaca, que pese a una edad media relativamente joven en 2 de cada 3 personas tratadas con placebo apareció HTA en un plazo (4 años) relativamente corto. La población analizada tenía un IMC propio de obesidad; no sabemos si el desarrollo de HTA habría sido inferior en sujetos con menor índice ponderal. Debe señalarse la ausencia de datos del IMC en el 2º y 4º año; pequeñas variaciones en este epígrafe podrían justificar parcialmente las diferencias entre los grupos.{br>
Pensamos que no hay razones suficientes para indicar un tratamiento con ARA II en pacientes con prehipertensión. Harían falta nuevos estudios para verificar si este tratamiento ofrece ventajas en términos de prevención de la morbimortalidad cardiovascular (no se analizó este aspecto) sobre la instauración exclusiva de medidas no farmacológicas (Ver estudio PREMIER. Elmer et al. Ann Intern Med 2006: 144:485-95). Actualmente, el tema puede plantearse en una doble dirección. Bien en términos de medicalización creciente de una población relativamente sana que debería recibir bloqueantes del SRA, estatinas, acarbosa (o metformina), antiagregantes plaquetarios etc. O bien mediante una política de decidido apoyo desde las instancias gubernamentales y de los medios de comunicación para cambiar el estilo de vida de los individuos, sobre todo en lo relacionado con el ejercicio físico, las dietas cardiosaludables y la prevención del sobrepeso. Nosotros optamos por esta segunda opción. En nuestro país la batalla que todavía debe ser ganada es la del control de la HTA establecida pues es probable que sólo 1 de cada 5 hipertensos tengan cifras < 140/90 mmHg.