Rafael Marín 01/01/2010
Resumen:
La terapéutica de la HTA refractaria no está bien establecida. Los pacientes que ya reciben tres agentes antihipertensivos a dosis máximas (uno de ellos diurético) y no se controlan, necesitan medicación adicional. Aquí se investiga la efectividad y tolerabilidad de la espironolactona comparativamente con el bloqueo dual (IECA +ARA II).
Se estudian 42 pacientes con HTA resistente verdadera (confirmada mediante MAPA). Edad media 66,8 ± 8,8 años, varones el 50 %. La mayoría tenia obesidad (la media del IMC fue de 31,8 kg/m2). No se cita la proporción de diabéticos, pero la media de glucemia basal fue de 115 (± 25 mg/dl). El 23 % tenia enfermedad CV previa. Se excluyeron los pacientes con Creatinina > 1,5 mg/dl o K sérico > 5,5 mEql/l.
El diseño fue abierto, prospectivo y cruzado. Basalmente, los pacientes ya estaban recibiendo una media de 4,1 agentes. Todos recibían, entre otros agentes, un diurético y un IECA o un ARA II. En la primera etapa del tratamiento si el bloqueante del SRA que tomaban era un IECA se añadía un ARA II (o viceversa). Esta terapéutica se mantenía 12 semanas. Tras un periodo de lavado de 4 semanas se añadía, en una segunda etapa también de 12 semanas, espironolactona (25-50 mg). Todos los pacientes recibieron, en una u otra etapa, ambos tipos de propuesta terapéutica.
Al comienzo y al final de cada fase se midió la PA casual, la PA por MAPA de 24 horas y se determinaron los test analíticos habituales, incluidos aldosterona plasmática (AP), actividad de renina plasmática (ARP) y el cociente AP/ARP.
Tras el bloqueo dual la PAS disminuyó significativamente tanto con la PA casual (reducción de 12,9 ± 19.2 mmHg) como por MAPA (descenso de 7,1 ± 13.4 mmHg). La PAD sólo mostró un descenso significativo con la MAPA (3,4 ± 6.2 mmHg). No hubo cambios metabólicos llamativos. Dos pacientes abandonaron el estudio por tos con IECA
Con espironolactona el descenso de la PA casual fue de 32,2 ± 20.6/10,9 ± 11.6 mmHg. Con MAPA el descenso fue de 20,8 ± 14,6/8,8 ± 7.3 mmHg (p< 0,001). Hubo un aumento significativo de las cifras de creatinina y potasio. Un paciente abandonó el estudio por hiperpotasemia.
Por los valores del MAPA un 56,4 % de pacientes tomando espironolactona controlaron su PA versus un 20,5 % con el bloqueo dual. La cifra de potasio sérico basal mantuvo una relación inversa aunque no significativa (p= 0,07) con la respuesta a la espironolactona.
Los autores concluyen que en pacientes con HTA resistente la espironolactona a dosis de 25-50 mg/día muestra un efecto antihipertensivo potente y de mayor magnitud que el conseguido con el bloqueo dual, IECA + ARA II.
Comentario:
La prevalencia de HTA refractaria se estima en 10-15 % de los casos. Su diagnóstico firme precisa de la realización de un MAPA de 24 horas. En un 30-40 % de los casos esta técnica demuestra que se trata de una HTA resistente falsa por el denominado efecto de bata blanca. En otro 25-30 % de los casos existe un escaso cumplimiento terapéutico que justifica la ausencia de control. Ocasionalmente puede ser necesario el ingreso hospitalario para verificar la adherencia. La HTA resistente requiere el despistaje de causas secundarias. En la práctica, en muchos casos no se encuentra una causa evidente y entonces se recomienda añadir un 4º o 5º fármaco.
En los últimos 10 años la terapéutica de la HTA refractaria ha sido objeto de numerosas publicaciones. Sin embargo, el tema no sido abordado en ninguna de ellas con un diseño prospectivo y aleatorizado. Además, la definición de HTA resistente ha sido heterogénea y en ningún caso se partía, cuando se trataba de ensayos comparativos, de una terapia triple (o cuádruple) similar. La incorporación de un nuevo agente siempre ha supuesto un descenso adicional de los valores de PA, pero el fármaco óptimo de cuarta o quinta línea no está bien establecido. Con estas salvedades hay que señalar que la espironolactona es el que ha mostrado una mayor efectividad y se ha convertido en el agente de elección en la mayoría de los casos. Así lo reconoce la Guía 2007 de la Sociedad Europea de Hipertensión.
El trabajo ahora comentado supone una confirmación de lo que ya hemos referido y aporta algunos datos originales. Se trata de un estudio prospectivo donde la comparación entre dos líneas terapéuticas se hace de modo cruzado. Corrobora la percepción de que la eficacia de la espironolactona en HTA resistente no tiene una relación directa con los niveles de potasio basales, ni con el valor del cociente renina/aldosterona. La reducción de la PAS/PAD de 21/9 mmHg por MAPA es muy importante, sobre todo en una población como la del estudio, de edad avanzada, obesa, con intolerancia hidrocarbonada, elevada proporción de patologia CV y una media de más de 4 fármacos antihipertensivos previos. Los efectos adversos no fueron llamativos salvo un caso de hiperkaliemia.
El ensayo tiene importantes limitaciones: no es randomizado, no tiene controles con placebo y el número de pacientes incluido es pequeño. El seguimiento de 12 semanas puede ser insuficiente para verificar efectos adversos de la espironolactona. No se cita el tipo de medicación previa ni la dosis.
A la espera de que estudios de diseño adecuado nos muestren cual es el fármaco más efectivo, en la práctica clínica parece razonable que a los pacientes con HTA resistente se les añada a la medicación previa (que debería incluir en todos los casos dosis altas de un diurético tiazídico o de asa) 25-50 mg de espironolactona. No sería absolutamente necesario conocer los valores de renina y aldosterona. En pacientes ancianos, diabéticos o con ERC estadio 3 (filtrado glomerular estimado 30-59 ml/min/1,73 m2) se debería realizar en las primeras 2 semanas un control de potasio y creatinina séricas. En ningún caso se prescribirán AINES. Si con esta medicación no se consigue el control de la PA pasadas 8-12 semanas, el paciente podría ser enviado a una consulta especializada.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Alvarez-Alvarez B, Abad-Cardiel M, Fernandez-Cruz A, Martell-Claros N. Management of resistant arterial hypertension: role of spironolactone versus double blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system. J Hypertens 2010 Jul 21[/su_note]
