Tiazidas en hipertensos diabeticos

Dr. Fernando Alberto Gómez Giraldo. Metrosalud. Medellín. Colombia 15-03-2009

Hay una gran contradicción en el uso de la hidroclorotiazida de 25 mgrs en el paciente diabético. Los que se oponen a su uso hablan de aumento de la resistencia periférica a la insulina, uno de los pilares de apoyo de la fisiopatología de la diabetes tipo 2. Los que están a favor, que es indispensable alcanzar cifras de presión arterial por debajo de 130/80 mmHg, y esto se logra solo con combinación de antihipertensivos, uno de los cuales debe ser la tiazida, que a dosis bajas de 12.5 a 25 mg, no tiene un papel significativo en la resistencia periférica de la insulina. Me gustaría conocer cuál es su opinión al respecto.

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Diuréticos tiazídicos en el paciente hipertenso diabético
Efectivamente, el uso de las tiazidas es un tema de debate actual pero yo creo que sobre todo más en cuanto a la prevención de aparición de nuevos casos de diabetes con el tratamiento antihipertensivo, sobre todo en los pacientes de riesgo elevado (prediabetes, obesidad…), que con el tratamiento del paciente hipertenso diabético.
De hecho, las Sociedades Científicas en el paciente hipertenso diabético, no contraindican el uso de los diuréticos tiazídicos y anteponen el interés del objetivo de PA a alcanzar con el tratamiento antes que el fármaco a utilizar.
Para las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología, en estos pacientes es de elección el bloqueo del SRAA como primera opción terapéutica, desaconsejando el uso de tiazidas como primer fármaco a utilizar por su posible relación con la resistencia a la insulina, pero, solo consideran como contraindicación “posible” (no concluyente) el uso de diuréticos en pacientes con intolerancia a la glucosa. No hay ninguna contraindicación expresa al uso de las tiazidas en el diabético.
En las últimas directrices de la Sociedad Americana de Diabetes del 2009 también consideran de elección en estos pacientes el bloqueo del SRAA y dicen textualmente que si con ellos no se alcanzan objetivos de control un diurético tiazídico debería ser añadido.
El metaanálisis del grupo de “trialistas para el estudio de la presión arterial” fue concluyente en este sentido, no se observaron diferencias en la aparición de eventos cardiovasculares con los diferentes fármacos utilizados en los pacientes hipertensos diabéticos o no diabéticos.
En definitiva, yo creo que lo prioritario en los diabéticos es alcanzar objetivos de control de PA, utilizando como primera opción de tratamiento fármacos que bloquean el SRAA. La duda probablemente esté en el 2º-3º fármacos a utilizar sin contraindicación expresa del uso de tiazidas. En base a los resultados del estudio ACCOMPLISH, yo me inclinaría como segunda opción de tratamiento por los calcioantagonistas (sobre todo si el descenso de PA tiene que ser importante), que tienen un perfil metabólicamente neutro, y dejaría como tercera opción de tratamiento a los diuréticos que por otra parte van a ser necesarios en la mayor parte de los pacientes para alcanzar objetivos de control.
Por otra parte, en el estudio ADVANCE con el uso de una combinación de IECA-Diuréticos en diabéticos (hipertensos y normotensos) se observaron reducciones de las complicaciones micro y macrovasculares y de la mortalidad cardiovascular.

Referencias:

• 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87.
• Standars of medical care in diebetes 2009. ADA. Diabetes Care 2009; 32: 13-61.
• BPLTTC. Effects of different blood pressure lowering regimens on mayor cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005; 165: 1410-1419.
• Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlof B, Pitt B, Shi V et al. Benazepril plus amlodipine or hidrochlorothiazide for hypertension in high risk patients. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428.
• Advance Collaborative Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (The ADVANCE trial): a randomized trial. Lamcet 2007; 370: 829-840.

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