The Eighth Joint National Committee (JNC 8)

Mariano de la Figuera 01/01/2014

Resumen:

Cuesta entender  cómo y por qué ha tardado tanto tiempo en aparecer el JNC8. Conviene recordar que la última versión de la considerada como Guía de referencia sobre HTA de los EEUU fue publicada en el año 2003. Mientras tanto,  otras Sociedades científicas como la Europea de HTA y Cardiología (2007, 2009 y 2013), la Canadiense de HTA (anual) y organizaciones como el National Intitute for Clinical Excelence/ NICE en 2011 han procurado actualizar sus recomendaciones de acuerdo con las evidencias  disponibles.
En el Congreso de la Sociedad Internacional de HTA del año 2010, en Vancouver, tuve la oportunidad de asistir a una sesión de presentación de Guías (Europea, Canadiense y EEUU), y efectivamente se anunció la inminente publicación del JNC8.  Fue pasando el tiempo y a mediados del 2012 George Bakris (entonces Presidente de la American Society of Hypertension) anunció nuevamente que pronto vería la luz dicha Guía que “como el buen vino (cito textualmente) se hace esperar”. Bien, finalmente, desde finales del 2013 ya tenemos en nuestras manos el esperado y deseado informe que, a día de hoy, ya ha levantado polémica.   
El proceso
Para su elaboración se contó con un grupo de “panelistas” seleccionados entre más  400 nominados. Finalmente el JNC8 lo constituyeron 14 profesionales expertos en HTA, 6 especialistas en Atención Primaria, 2 Geriatras, 2 Cardiólogos, 3 Nefrólogos, 1 Farmacólogo,  1 especialista en enfermería, 6 expertos en ensayos clínicos y 3 en Medicina Basada en la Evidencia, 4 informáticos y 4 expertos en el desarrollo e implementación de Guías Clínicas. En Enero del año 2013 el NHLBI (National Heart, Lung, and Blood Institute) remitió la Guía a 20 revisores externos (todos expertos en HTA, pero también en Cardiología, Nefrología, etc)  y a 16 Agencias Federales. Tras diversas reuniones entre Marzo y Junio del 2013 se elaboró el ansiado informe que hoy resumimos y comentamos.  Para sorpresa de algunos (entre los que me encuentro) en Junio del 2013 el NHLBI anunció su decisión de interrumpir el desarrollo de Guías, incluida la de HTA, y buscar asociados en otras organizaciones. Por lo tanto, el documento del JNC8 no refleja la visión del NHLBI.  Con relativo poco tiempo de separación, la Sociedad Americana de HTA, junto con la Internacional publican una Guía completa orientada al manejo de la HTA en la comunidad en la que algunos de sus autores lo son también del JNC8. Para añadir algo más de confusión al tema, una “minoría” del JNC8 (5 miembros en total) publicaron un artículo en el Annals of Internal Medicine en el que, definitivamente,  no se alinean con algunas de las recomendaciones en pacientes mayores de 60 años, porque la evidencia es, según su visión, débil y con un objetivo de PA tan “conservador” (ver más adelante) podría situar a los pacientes de más edad en riesgo de sufrir complicaciones.
Las cuestiones fundamentales
En primer lugar, llama la atención que este documento no puede considerarse una Guía sobre todo el proceso asistencial en HTA.  Sus autores han tratado de responder solo a 3 preguntas, de cuyas respuestas se desprenden solo 9 recomendaciones, y todas ellas sobre aspectos terapéuticos:
1ª: En adultos hipertensos,  ¿iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo a partir de unos niveles específicos de presión arterial (PA) mejora los resultados en salud?
2ª: En adultos hipertensos, ¿el tratamiento farmacológico dirigido a alcanzar unos objetivos específicos de presión arterial mejora los resultados en salud?  
3ª: En adultos hipertensos, ¿existen diferencias entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos en relación con los beneficios y riesgos del tratamiento?
Por lo tanto, no se abordan los aspectos epidemiológicos, diagnósticos (e.g: medida de PA, papel de la Monitorización Ambulatoria, etc) ni de evaluación (e.g: estudio de la afectación de órganos diana, estratificación del riesgo) y en el apartado de terapéutica tampoco se extiende en otras cuestiones. En cualquier caso, se ha tardado más de una década en abordar estas 3 cuestiones que, sin duda, son claves.
La revisión de la evidencia
El grupo de panelistas, para el análisis de las evidencias, seleccionó exclusivamente aquellos Ensayos Clínicos Randomizados (ECR) con más de 100 sujetos, duración superior a 1 año y variables de resultados “duras”: mortalidad total, cardiovascular y renal, infarto de miocardio, ictus, insuficiencia cardiaca (incluida la hospitalización), revascularización coronaria y de otros territorios (carotídeo, renal y extremidades inferiores) y Enfermedad Renal Crónica (ERC) Terminal.  En opinión de los panelistas, los ECR con estas características son el “gold standard” para determinar la eficacia y efectividad de una intervención y, por ello,  no se incluyeron ni las revisiones sistemáticas  o meta-análisis publicados hasta ese momento.  La revisión bibliográfica abarcó desde Enero de 1966 hasta Agosto del 2013. Se establecieron 3 grados de evidencia (alta, moderada y baja) en función de la calidad de los ECR y 6 categorías (fortaleza) de las recomendaciones (A-fuerte; B-moderada; C-débil; D-en contra; E-opinión de expertos y N-ni a favor ni en contra). Un equipo del NHLBI fue el encargado de desarrollar y proponer esta clasificación.
Tanto los posicionamientos como las recomendaciones fueron sometidos a votación. Siempre que fue posible se intentó alcanzar el 100% de consenso, pero una mayoría de 2/3 también fue considerada como aceptable, excepto en las recomendaciones de E-expertos que se exigió un 75%.  
Las 9 recomendaciones resumidas
1ª En sujetos > 60 años, hay que iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una Presión Arterial Sistólica (PAS) > 150 mmHg o  una Presión Arterial Diastólica (PAD) > 90 mmHg. Cifras objetivo PA < 150/90 mmHg. (Grado A).
 2ª En sujetos < 60 años, hay que iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una Presión Arterial Diastólica (PAD) > 90 mmHg. Cifras objetivo PAD <90 mmHg. (Grado A para sujetos entre 30-59 años y Grado E entre 18-29 años).
3ª En sujetos < 60 años, hay que iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una PAS > 140 mmHg. Cifras objetivo PAS <140 mmHg. (Grado E).
4ª En sujetos > 18 años con Enfermedad Renal Crónica (ERC), hay que iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una PAS > 140 mmHg  o PAD > 90 mmHg. Cifras objetivo PA <140/90 mmHg. (Grado E).
5ª En sujetos > 18 años con Diabetes, hay que iniciar el tratamiento farmacológico a partir de una PAS > 140 mmHg  o PAD > 90 mmHg. Cifras objetivo PA <140/90 mmHg. (Grado E).
6ª En sujetos no negros, incluidos los diabéticos, el tratamiento farmacológico inicial debe incluir: diurético tiazídico,  bloqueador de los canales del calcio (BCC), IECA o ARAII. (Grado B).
7ª En sujetos de raza negra, incluidos los diabéticos, el tratamiento farmacológico inicial debe incluir: diurético tiazídico o  BCC. (Grado C).
8ª En todos los sujetos > 18 años con ERC, el tratamiento farmacológico inicial (o en combinación) debe incluir un IECA o ARAII. (Grado B).
9ª El objetivo fundamental del tratamiento es alcanzar el control tensional. Si no se consigue al cabo de un mes, puede aumentarse la dosis del fármaco o combinar alguno de los fármacos citados. Si no se consigue el control con 2 fármacos, añadir un tercero. No usar IECA+ARAII . Si tampoco se consigue el control, puede utilizarse un 4º fármaco de otra clase diferente a las recomendadas en el tratamiento inicial y consultar a un especialista en HTA. (Grado E).
El documento incluye una Tabla con los fármacos antihipertensivos utilizados en los ERC, así como su dosis inicial y máxima  (“dosis basadas en la evidencia”) y un Algoritmo que detalla las recomendaciones citadas, con especial énfasis en reforzar el cumplimiento sobre estilos de vida y fármacos. En otra Tabla se describen con más detalle las estrategias: A: Monoterapia inicial, incremento de dosis y combinación posterior; B: Monoterapia inicial y combinación sin esperar a alcanzar las dosis máximas del 1er fármaco y C: Terapia inicial con combinación de 2 fármacos (en casos con PA inicial > 160/100 mmHg).

Las limitaciones (según los autores del documento)
Como ya se ha comentado anteriormente, no se trata de una Guía de Práctica Clínica (GPC) que abarca los diversos aspectos de la HTA. Solo trata de responder adecuadamente a las 3 preguntas citas más arriba. Por lo tanto, tampoco se consideran las co-morbilidades del hipertenso, ni aspectos de coste, adherencia, etc. Los autores son conscientes y justifican la rigurosidad en la selección de los ECRC y la no inclusión de revisiones sistemáticas ni meta-análisis.  Además, también fueron excluidos los ECR realizados en sujetos prehipertensos  o normotensos y, finalmente, que no se pudo determinar si los beneficios del tratamiento son debidos a la reducción de la PAS, PAD o ambas. También comentan que cuando se realizaron los ECR la morbimortalidad CV era superior que en la actualidad, por lo que podría haber una sobrestimación de los beneficios reales del tratamiento. 

En la conclusión final, los miembros del JNC8 insisten en que las recomendaciones no son un sustituto del juicio clínico, y que las decisiones en la práctica diaria deben considerar cuidadosamente las características y circunstancias de cada paciente individual.