Mariano de la Figuera 01/01/2015
Resumen:
El Grupo de Hipertensión de la Cochrane llevó a cabo este estudio con objeto de evaluar los beneficios y riesgos de los fármacos de primera línea del tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) y, de manera especial, comparar a los Inhibidores del Sistema Renina Angiotensina (ISRA) con el resto de antihipertensivos.
Se realizó una búsqueda en diferentes bases de datos sobre los ensayos clínicos randomizados (ECR) publicados hasta noviembre del 2014 y registrados en el Cochrane Hypertension Group#»s Specialised Register, MEDLINE, MEDLINE In-Process, EMBASE ClinicalTrials.gov y The WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
Se incluyeron aquellos ECR, doble ciego, con grupo de control activo (no placebo), de un mínimo de 6 meses de duración y realizados en sujetos con cifras elevadas de Presión Arterial (≥130/85 mmHg). Se excluyeron a los pacientes con HTA secundaria. Los ECR debían comparar la incidencia de morbimortalidad y otros resultados relacionados con la Presión Arterial (PA) entre los ISRA con otros fármacos antihipertensivos de primera línea. Dos autores seleccionaron de manera independiente los ensayos, evaluaron el riesgo de sesgos y entraron los datos para su posterior análisis. La variable principal fue la mortalidad total, ictus mortal o no mortal, infarto de miocardio mortal o no, insuficiencia cardiaca fatal o no fatal o que requería hospitalización, eventos cardiovasculares totales e insuficiencia renal crónica terminal. Las variables secundarias fueron las PAS, PAD y frecuencia cardiaca. Se consideró el Riesgo Relativo (RR), la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y el Incremento Absoluto del Riesgo (IAR)
{h4>Un total de 42 ECR (n= 65.733 participantes, media de edad 66 años) fueron incluidos en este estudio. La mayor parte de la evidencia sobre los eventos clave procedía de un pequeño número de grandes ensayos con un riesgo de sesgos bajo. Los desequilibrios en los fármacos añadidos de segunda línea fueron lo suficientemente importantes como para disminuir el grado la calidad de la evidencia. {/h4>
En comparación con los Bloqueadores de los Canales del Calcio (BCC) se observó, con una evidencia de calidad moderada, que los ISRA disminuían el riesgo de insuficiencia cardiaca (35.143 participantes en 5 ECR; RR: 0,83 ; IC 95%: 0,77-0,90; RAR: 1,2%). Sin embargo, y también con una evidencia de calidad moderada, aumentaba la incidencia de ictus (34.673 participantes en 4 ECR; RR: 1,19; 1,08-1,32; IAR 0,7%). Los efectos sobre la mortalidad total fueron similares (35.226 participantes en 5 ECR; RR: 1,03; 0,98-1,09; eventos CV totales (35.223 participantes en 6 ECR; RR: 0,98; 0,93-1,02), Infarto de Miocardio (RR: 1,01; 0,93-1,09), en todos los casos con una evidencia de calidad moderada. Los resultados para la insuficiencia renal crónica terminal no fueron concluyentes, a pesar que, potencialmente podría haber diferencias, pero con una evidencia de baja calidad.
En comparación con las tiazidas, se observó que los ISRA aumentaban el riesgo de insuficiencia cardiaca (24.309 participantes en 1 ECR; RR: 1,19; 1,07-1,31; IAR 1,0%), y de ictus (RR: 1,4; 1,2-1,28; IAR: 0,6%). No se observaron diferencias en relación con la mortalidad total, eventos CV totales, y el riesgo de infarto de miocardio. En todos los casos, la evidencia era de moderada calidad.
En comparación con los beta-bloqueadores, los ISRA se asociaban con una disminución del riesgo de eventos CV totales (9.239 participantes en 2 ECR; RR: 0,88; 0,80-0,98; RAR: 1,7%) y de ictus (9.193 participantes en 1 ECR; RR: 0,75; 0,63-0,88; RAR: 1,7%), en ambos casos con una evidencia de baja calidad. Los resultados para la mortalidad total, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca no fueron concluyentes, a pesar que, potencialmente podría haber diferencias, pero con una evidencia de baja calidad.
En relación con la reducción de la presión arterial, las diferencias entre los ISRA y el resto de fármacos antihipertensivos no fueron significativas y, en cualquier caso, no se correlacionaban con las diferencias observadas en la incidencia de eventos.
Por razones de índole metodológicas, el presente estudio no aporta información sobre los efectos adversos graves observados en los ECR incluidos.
Comentario:
Los Inhibidores del sistema renina-angiotensina (IRAS) son ampliamente utilizados en el tratamiento de la HTA, especialmente en los pacientes diabéticos, debido a su eficacia antihipertensiva, pero también por sus ventajas sobre la reducción de la nefropatía diabética y la morbi-mortalidad cardiovascular. A pesar del uso generalizado de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (ARA II), su eficacia y seguridad, en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos, sigue siendo poco clara, incluso cuando se comparan los IECA con los ARAII.
Entre las conclusiones de los autores de esta extensa y completa revisión, se encontró, con una evidencia de calidad moderada, que la mortalidad total es similar cuando los ISRA, en primera línea del tratamiento, se comparan con otros antihipertensivos, también en primera línea. Las tiazidas causaron menos insuficiencia cardiaca e ictus que los ISRA. La calidad de las evidencia sobre la comparación de los beta-bloqueantes e ISRA fue baja y el menor riesgo de eventos CV totales e ictus observados con los ISRA podría cambiar con la publicación de ensayos adicionales. En comparación con los BCC, los ISRA disminuyeron el riesgo de insuficiencia cardiaca, pero aumentó el de ictus. Las pequeñas diferencias en el efecto sobre la presión arterial entre las diferentes clases de fármacos no se correlacionaron con las diferencias en los resultados primarios.
Es curioso, que a estas alturas, sigan desarrollándose estudios como el aquí presentado, cuyo objetivo es responder a las preguntas: ¿hay diferencias entre las distintas familias de antihipertensivos?, ¿cuál es el mejor fármaco para iniciar un tratamiento antihipertensivo?. Por ello, conforme se revisan las evidencias en las que se basan las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre HTA, es necesario que las mismas se basen en la mejor evidencia posible y existente hasta la actualidad. Por tanto, esta revisión de la Cochrane merece un gran respeto.
Una sintética conclusión sería que los ISRA, cuando se utilizan como primera opción en el tratamiento de la HTA, son unos fármacos excelentes, pero comparables, con algunas particularidades, con las tiazidas y los BCC. En este sentido, estos 3 grupos de antihipertensivos forman parte de los “elegidos” en GPC, como la Europea del 2013 y la Británica del NICE. Precisamente, las combinaciones fijas de antihipertensivos más utilizadas son aquellas que incluyen IECA o ARAII y Tiazidas o ARAII e IECA con BCC; y las combinaciones triples incluyen a los 3. Los beta-bloqueadores, también en esta revisión, no parecen superar a los ISRA en las variables estudiadas, por lo que seguirán relegados a un papel secundario, aunque muy útil en determinadas situaciones clínicas.
Mientras en el panorama de la investigación farmacológica y clínica no surjan antihipertensivos con mayor eficacia, seguridad y capacidad de prevenir las complicaciones asociadas a la HTA, podemos y debemos utilizar y optimizar todo el arsenal disponible para lograr una mayor efectividad en el control de la HTA. Es posible y vale la pena.{a name=»_GoBack» id=»_GoBack»>
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Xue H, Lu Z, Tang WL, Pang LW, Wang GM, Wong GWK, et al. First-line drugs inhibiting the renin angiotensin system versus other first-line antihypertensive drug classes for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jan 11;1 :CD008170. doi: 10.1002/1465185[/su_note]
