Resumen y comentarios  sobre las nuevas recomendaciones del NICE sobre el manejo de la Hipertensión Arterial

Diagnóstico

• En una visita de cribado se recomienda medir la presión arterial (PA) en varias ocasiones y registrar las cifras más bajas.

Comentario: se trata de una actualización de recomendaciones previas que puede evitar el inicio de protocolos diagnósticos en sujetos con una sola cifra de PA elevada.

• Si las cifras de PA en una visita de cribado están elevadas, se recomienda realizar una monitorización ambulatoria (MAPA) por su mayor precisión diagnóstica y razones de coste-efectividad. Las cifras consideradas para el diagnóstico son las del período de actividad. En pacientes que no toleran la MAPA la alternativa es la automedida de PA (AMPA) con un protocolo entre 4-7 días de los que se descartará el primero.

Comentario: esta nueva recomendación se basa en una revisión sistemática ya comentada en esta sección y que parece razonable dado el elevado porcentaje de pacientes con HTA clínica aislada. Sin embargo, como se señala al final del documento, esta recomendación tiene sus inconvenientes, como adquirir dispositivos de MAPA validados y que el personal tenga la suficiente formación en su uso.  

• En la fase de espera de un posible diagnóstico de confirmación de HTA, se recomienda investigar la presencia de lesión de órgano diana, como la hipertrofia ventricular izquierda, la afectación renal y retiniana, y establecer el riesgo cardiovascular mediante ecuaciones como la de Framingham.

Comentario: esta recomendación supone la puesta en marcha de un protocolo diagnóstico en pacientes en los que, posiblemente, no se confirme el  diagnóstico de HTA. Aunque desde el punto de vista esta recomendación no merece una crítica radical, en la práctica puede suponer una sobrecarga  de exploraciones analíticas que, en el caso de demostrar afectación orgánica subclínica con cifras no diagnósticas de HTA, además también plantea un cierto dilema terapéutico.
Umbrales de tratamiento 

• En casos de HTA severa (PA>180/110 mmHg) hay que considerar el inicio inmediato de tratamiento antihipertensivo.

Comentario: nueva recomendación exenta de toda crítica.

• En pacientes menores de 80 años y con HTA en estadio 1 (MAPA diurna o AMPA  > 135/85 mmHg y < 150/95 mmHg, PA clínica > 140/90mmHg y < 160/100mmHg) se recomienda “ofrecer” tratamiento antihipertensivo (traducción literal) si presentan uno ó más de los siguientes: daño orgánico, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, diabetes, riesgo CV a 10 años  > 20%   

Comentario: se trata de una recomendación actualizada concordante con la de otras Guías. El verbo “ofrecer” tratamiento se interpreta como una actitud hacia el paciente quien, en definitiva, es el que acepta iniciar un tratamiento de duración indefinida. En este apartado el “ofrecimiento” también se extiende a las medidas sobre estilos de vida.

• En pacientes de cualquier edad con HTA estadio 2 (MAPA o AMPA >150/95 mmHg o PA clínica >160/100 mmHg) se recomienda ofrecer tratamiento antihipertensivo independientemente de la presencia o no de lesión orgánica subclínica, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o del riesgo CV a 10 años.  

Comentario: recomendación actualizada concordante con otras Guías.

• En pacientes menores de 40 años con HTA estadio 1 sin evidencia de daño orgánico, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes, hay que considerar la evaluación por un especialista con objeto de estudiar una posible HTA secundaria.

Comentario: recomendación actualizada justificada, además de lo comentado más arriba, por la infraestimación del riesgo CV en pacientes jóvenes.
Medicación antihipertensiva
Todas las recomendaciones de este apartado se consideran “actualizaciones” de la Guía anterior (Tabla 1)

{table border=»1″ cellspacing=»0″ cellpadding=»0″>
{tr>
{td width=»360″ valign=»top»>
1er escalón {/td>
{td width=»360″ valign=»top»>

A  (pacientes < 55 años) o
C (pacientes > 55 años* y pacientes de raza negra descendientes de África o Caribe)

{/td>
{/tr>
{tr>
{td width=»360″ valign=»top»>

2º escalón

{/td>
{td width=»360″ valign=»top»>

A + C**

{/td>
{/tr>
{tr>
{td width=»360″ valign=»top»>

3er escalón

{/td>
{td width=»360″ valign=»top»>

A+C+D

{/td>
{/tr>
{tr>
{td width=»360″ valign=»top»>

4º escalón

{/td>
{td width=»360″ valign=»top»>

HTA resistente
A+C+D+diurético adicional*** (o alfa o beta bloqueador si D no se tolera, es ineficaz o está contraindicado).

{/td>
{/tr>
{/table>

Claves:
A= Inhibidor del Enzima de Conversión de Angiotensina o Antagonista de Receptor de Angiotensina de “bajo coste”. No debe combinarse un IECA con una ARAII. C= Bloqueador de los Canales del Calcio. D= Diurético tiazídico como Clortalidona (12,5-25 mg/día) o Indapamida (1,5 mg de liberación modificada  o 2,5 mg/día). * En pacientes mayores de 80 años la propuesta de tratamiento es la misma de pacientes entre 55 y 80 años. ** El uso de C es preferible, pero puede considerarse D  en pacientes con edemas o con alto riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca. *** Considerar el uso de dosis bajas de espironolactona (25 mg/día) si las cifras de kaliema son < 4,5 mmol/L o usar dosis más altas de D tiazídicos.
Antes de alcanzar el 4º escalón terapéutico se recomienda consultar con un experto.
Comentario: el documento anterior del NICE eliminó la “B” (beta bloqueador) del tratamiento inicial. En esta versión actualizada, la “D” (diurético) es una alternativa a la “C” (Calcioantagonista) tanto en el 1er escalón como en el 2º, cuando existe una contraindicación al uso de C, el paciente presenta edemas o tiene un alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca. La elección preferente de los calcioantagonistas, en especial su combinación con inhibidores del sistema renina angiotensina se basa en los resultados del estudio ACCOMPLISH. La recomendación sobre el uso de Clortalidona e Indapamida se sustenta, fundamentalmente, en los buenos resultados de los estudios ALLHAT y HYVET.   
Monitorización de la PA durante el tratamiento

• Se recomienda medir la PA en la consulta para monitorizar la respuesta terapéutica. En pacientes con un efecto de “bata blanca” documentado hay que considerar el uso conjunto de MAPA o MAPA.

 Comentario: esta recomendación es coherente con lo comentado más arriba en el apartado de diagnóstico.

Objetivos del tratamiento

• En pacientes menores de 80 años las cifras objetivo de PA en consulta son < 140/90 mmHg.
• En pacientes > 80 años las cifras objetivo de PA en consulta son < 150/90 mmHg.

Comentario: en la presente Guía no se han actualizado situaciones especiales como la Diabetes Mellitus, por lo que las recomendaciones generales son concordantes con otras guías.