Relación  entre el control intensivo de la presión arterial y la progresión de la enfermedad renal crónica.

        El término nefroesclerosis o nefroangioesclerosis suele aplicarse a la ERC que complica la HTA esencial. Constituye la segunda causa (tras la nefropatía diabética) de enfermedad renal terminal. En la práctica, la nefroesclerosis es una entidad con perfiles clínicos poco concretos, que agrupa a los pacientes hipertensos con ERC en los que no se aprecian causas reconocibles de otra patología. Su relación causal con la HTA esencial es todavía objeto de debate.
        Hoy en día tiende a desvincularse una relación causal entre HTA esencial y nefroesclerosis. Probablemente sea una enfermedad intrínsecamente renal. Es más frecuente y tiene un peor pronóstico en la raza negra. En la raza blanca sólo algunos casos, quizá genéticamente predispuestos, presentan una evolución clínica desfavorable. Además de la raza negra, los marcadores de progresión mejor reconocidos son, el grado de insuficiencia renal y de proteinuria en el momento del diagnóstico, edad < 70 años,  nivel de PA sistólica y la presencia asociada de comorbilidad vascular.
       Sólo el estudio AASK ha analizado de modo específico el objetivo de control de la PA en este tipo de pacientes, así como el agente idóneo en el primer escalón terapéutico. En raza blanca, no existen trabajos que hayan examinado el tema de forma randomizada y prospectiva. En el estudio MDRD, un análisis post hoc mostró que en los pacientes con proteinuria > 1g/24 h el control intensivo de la PA tenía efectos favorables para diferir la progresión de la ERC (Peterson et al. Ann Intern Med 1995). El metaanálisis de Jafar et al mostró que la prescripción de IECA en pacientes con ERC de etiología no diabética era más efectivo para reducir la proteinuria y retrasar la progresión de la enfermedad (Ann Intern Med 1995). Con estas evidencias (ninguna de clase A) las diferentes guías internacionales han recomendado que la PA de los pacientes con ERC debe ser reducida a niveles < 130/80 mmHg.
       Los resultados del presente estudio se alinean con los ya ofrecidos en los últimos 18 meses en los pacientes con diabetes o con riesgo CV elevado. En pacientes con ERC por nefroesclerosis una reducción de la PA a valores < 130/80 mmHg no es mejor que un descenso hasta cifras < 140/90 mmHg. Sin embargo, aquí no se describe un peor pronóstico e incluso se comprueba un efecto favorable cuando existe proteinuria significativa.
       Algunas limitaciones del presente estudio son claras. Sólo es posible aplicar los resultados a la raza afro-americana. Por otra parte, la cohort phase no constituye un estudio randomizado, pues todos los pacientes tuvieron el mismo objetivo de control de PA. LA medida de la PA fue sólo casual. La medida con MAPA habrían mostrado datos más fiables e informado sobre la PA nocturna. El efecto favorable sobre la proteinuria forma parte de una variable secundaria del estudio. En la mayoría de los pacientes no había un soporte histológico que confirmase el diagnóstico clínico de nefroesclerosis.
       Parece necesario que en el futuro se diseñen estudios prospectivos en la raza caucásica (incluyendo marcadores clínicos y genéticos) que nos permitan conocer las características de los pacientes que progresan hasta la ERC estadio 5 y aclarar la utilidad del control intensivo de la PA.
      En conclusión, aunque las guías de práctica clínica han recomendado un control intensivo de la PA en pacientes con ERC por nefroesclerosis, no hay evidencias que soporten esta consideración. Sólo en el subgrupo con proteinuria > 0,3 g/24 h (equivale a una microalbuminuria de aproximadamente 180-200 mg/g) podría recomendarse un control <130/80 mmHg.