Rafael Marín 01/01/2009
Resumen:
Los resultados de varios estudios recientes desarrollados en pacientes hipertensos con elevado riesgo cardiovascular (CV) han obligado a replantear si es válido el objetivo de control estricto de la PA a niveles (< 130/80 mmHg) en este tipo de situaciones. Dos trabajos recientes en Journal of Hypertension analizan el tema.
1) Zanchetti hace un reanálisis de los datos ofrecidos por 53 ensayos de intervención terapéutica y los agrupa en cuatro categorías de riesgo: a) Ensayos realizados en pacientes con bajo riesgo vascular (n=13); b) Ensayos en ancianos (n=11); c) Ensayos en diabéticos (n=11); d) Ensayos en pacientes con patología CV previa (n=18). El objetivo era comprobar, a los 5 años de seguimiento, la proporción de eventos CV mayores (muerte CV, IAM no mortal, ictus no mortal), considerándose como una cifra razonable que fuese inferior al 10 %.
Una proporción baja de eventos (3-6 %) sólo fue obtenida en los pacientes con bajo riesgo CV. En ancianos, en diabéticos y sobre todo en pacientes con enfermedad CV previa este objetivo se obtuvo muy infrecuentemente y la mayor parte de ellos permanecieron con tasas de riesgo del 12-14 % ó más altas, pese al uso concomitante de asociaciones de antihipertensivos, estatinas y antiagregantes plaquetarios. Los resultados no guardaron relación con el nivel de PA sistólica finalmente conseguido. En los casos con elevado riesgo CV, la PA sistólica final osciló en la mayoría de los casos entre 130-139 mmHg. Sin embargo, el riesgo CV añadido durante la evolución se relacionó mejor con la PA basal que con la PA conseguida con el tratamiento antihipertensivo.
El autor concluye que en pacientes con riesgo CV alto (incluidos diabéticos y ancianos) el beneficio de la terapéutica instaurada, aún siendo intensiva y multifactorial tiene un “efecto límite o tope”. Sólo las intervenciones realizadas en momentos iniciales de la enfermedad vascular son claramente útiles.
2) Sleight et al sobre los datos del ONTARGET analizan en un estudio post hoc, preespecificado, el impacto del nivel de la PA basal y de la PA obtenida durante el desarrollo del estudio sobre las variables del objetivo principal (muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio e ictus).
El riesgo de IAM no tuvo relación ni con la PA basal, ni con los cambios de la PA durante el seguimiento. En pacientes con PA sistólica basal < 130 mmHg la mortalidad CV se incrementó claramente cuando se produjeron reducciones mayores de la PA (p < 0,00001). El nivel de la PA sistólica obtenido tras el tratamiento mostró una curva en J (nadir en 130 mmHg) y fue más evidente para la mortalidad CV, que para el IAM. Por el contrario, el riesgo de ictus aumentó de modo directo y progresivo en relación con la PA sistólica basal (p < 0,00001) y se redujo con su disminución.
Los autores concluyen que en pacientes con alto riesgo CV el beneficio de reducir la PA sistólica < 130 mmHg sólo se verifica para el ictus. Dicha reducción no tiene relación con el IAM. La mortalidad CV puede incluso aumentar.
Comentario:
En la población general, sin enfermedad CV, la relación a largo plazo entre nivel de PA y riesgo vascular es directa y continua desde cifras de 110/70 mmHg. En los estudios más recientes, con pacientes diabéticos o con riesgo CV elevado que ya estaban recibiendo un tratamiento intensivo e integral (ONTARGET, TRASCEND), esta relación no ha podido demostrarse.
En este sentido, Zanchetti realiza un reanálisis de todos los grandes estudios de intervención, desde el Australiano (1980) y el MRC (1985), hasta el HYVET y el ACCOMPLISH ambos en 2008. Aunque con las limitaciones propias de comparar estudios de épocas tan diferentes y con terapias cardioprotectoras distintas, el objetivo de prevención CV planteado es el mismo, la morbilidad y mortalidad CV. Los resultados son muy sugestivos. Sólo se obtiene un descenso del riesgo vascular a medio plazo cuando se inicia el tratamiento en las fases precoces de la enfermedad. Ni siquiera, el viejo dogma de que a mayor reducción de la PA mayor protección CV, podría mantenerse con los datos mostrados. Sólo la aplicación de una terapéutica intensiva de revascularización coronaria mejoró parcialmente los resultados en algunos estudios (ACCOMPLISH, CAMELOT), pero no en todos. Cuándo el tratamiento se instaura en pacientes con patología CV clínicamente avanzada, es decir tardíamente, parece existir un límite para su beneficio. Este tope no puede ser vencido con las medidas que actualmente estamos aplicando. Es más, la reducción excesiva de la PA, puede tener un efecto paradójico de empeorar el pronóstico. Zanchetti termina expresando, en relación con la PA y la terapéutica CV, que “cuánto antes mejor”, pero no “cuanto más baja mejor”
El trabajo de Sleight et al del estudio ONTARGET corrobora lo dicho. En pacientes de alto riesgo la PA sistólica más baja no se acompaña de mejores resultados en los end point más importantes, mortalidad total y mortalidad CV. Tampoco en enfermedad coronaria ni en enfermedad renal crónica. Quizá una baja perfusión arterial pueda justificar esta situación. Sólo el ictus se beneficia del control intensivo. Es interesante mencionar que para cualquier nivel de PA sistólica el riesgo del objetivo primario tuvo una relación inversa con la cifra de PA diastólica. El riesgo más alto se observó con el cuartil 1 (PA diastólica £ 72 mmHg) y después con el cuartil 4 (> 82 mmHg).
Aún siendo un análisis post hoc los resultados sugieren que en pacientes de edad avanzada, la mayoría con cardiopatía isquémica y muchos de ellos diabéticos, el concepto de que la PA, “cuanta más baja mejor” debe ser puesto en tela de juicio, salvo para el ictus. No es fácil deslindar en la práctica clínica el tipo de pacientes susceptibles de este beneficio selectivo.
En todos los estudios se verificó un claro aumento del riesgo CV con un nivel de PA sistólica = 150 mmHg. Podría ser útil diseñar trabajos futuros que nos permitan conocer que nivel de PA sistólica, entre 130–150 mmHg, es más beneficioso en pacientes con elevado riesgo vascular. Estas cifras de control se alejan de las expresadas en las Guías sobre HTA actualmente en uso.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Zanchetti A. Bottom blood pressure or bottom cardiovascular risk? How far can cardiovascular risk be reduced? J Hypertens 2009; 27:1509-20.
Sleight P, Redón J, Verdecchia P, Mancia G, Gao P, Fagard R, et al. ONTARGET investigators Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27: 1360-9.[/su_note]
