Rafael Marín 01/01/2006
Resumen:
En los últimos 5 años numerosas publicaciones han demostrado que la ERC es un factor independiente de riesgo cardiovascular. Su importancia como factor pronóstico de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) ha sido objeto de pocos estudios.{br>
Entre 1995-1997, todas las personas > de 20 años de la región de Nord-Trondelag, en el centro de Noruega, fueron invitadas a realizar un examen de salud. La respuesta fue positiva en el 71 % de los casos lo que representó una muestra total de 65.604 individuos, con una edad media de 49 años. {br>
Los objetivos principales del estudio fueron investigar la incidencia de IRCT y de mortalidad de origen cardiovascular tras ocho años de seguimiento.{br>
Se comprobó que el 4,7 % tenía, basalmente, ERC definida por un filtrado glomerular estimado (FGe) 55 años o que tenían HTA o diabetes. Sólo el 0,16 % de los sujetos tenían FGe
Durante el seguimiento de 8 años sólo 38 individuos (1,2 % de los que tenían basalmente ERC y el 0,05 % pacientes/año de la población global) alcanzaron una situación de IRCT. El riesgo de progresión más alto se comprobó en los casos con FGe < 30 (RR 68,5, IC 95 % 30-156), en los que tenían edad < 70 años (RR 5,7; IC 95 % 2,8 – 11) y en los varones. El riego más bajo correspondió al sexo femenino, edad = 70 años, FGe 45 – 59 ml/min/1,73 m2 y ausencia de HTA o diabetes. Sin embargo, la mortalidad cardiovascular fue elevada y tuvo una relación intensa con el FGe: 3,5; 7,4 y 10,1 x 100 personas año para FGe de 45-59; 30-44 y
Los autores concluyen que el riesgo de progresión a IRCT de la población con ERC es bajo. También, que la detección de la ERC debe realizarse, básicamente, en los individuos > 55 años, y en todos los que tengan HTA o diabetes.
Comentario:
Desde que el informe JNC-7 incluyó la insuficiencia renal crónica definida por un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 como un factor de riesgo cardiovascular, numerosos análisis post hoc de los grandes estudios epidemiológicos o de intervención terapéutica en el área vascular confirmaron que un descenso del FG se asociaba de forma independiente en con una mayor morbimortalidad cardiovascular. Las conexiones entre la enfermedad cardiaca y renal son fáciles de explicar pues los factores de riesgo más importantes (edad avanzada, HTA, diabetes y dislipemia) son comunes en ambos procesos. Más del 50-60 % de los pacientes con enfermedad cardiovascular tienen asociadamente insuficiencia renal (McClellan et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1616-22)
El estudio HUNT II (similar al NHANES III, pero con una muestra tres veces mayor) se diseñó específicamente para verificar la citada relación y es el primer trabajo que confirma, tras un seguimiento prospectivo, la relación intensa y progresiva entre función renal y mortalidad cardiovascular.
Lo más original del estudio es que pone de manifiesto un hecho hasta ahora poco referido: la mayor parte de los pacientes con un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 mantienen un curso evolutivo relativamente estable y no progresan a una situación de IRCT. Por tanto, no precisarían de cuidados específicos de médicos especialistas en nefrología. Hallan et al comprueban que la progresión a IRCT a los ocho años para un FGe 45-59 ml/min/1,73 m2 fue sólo del 0,4 % y entre 30 y 44 del 1,4 %. Sin embargo con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 el 20 % de los pacientes llegaron a enfermedad renal terminal Sólo unos pocos trabajos habían analizado este problema (John et al. Am J Kidney Dis 2004; 43: 825-35. Hemmelgarn et al. Kidney Int 2006; 69: 2155-61) y aunque con un diseño discutible habían alcanzado resultados similares.
En algunos foros de nuestro país ligados a la especialidad de Nefrología y de Atención Primaria se están intentando crear criterios consensuados de derivación al especialista en los pacientes con ERC. La visión inicial de que todos los casos con insuficiencia renal deberían ser evaluados por el especialista además de, difícil por su elevado número, parece innecesaria. Aunque las evidencias son todavía escasas, los datos proporcionados por los estudios referidos y sobre todo por el ahora comentado permiten sugerir:
1) Que los pacientes con FGe 30-60 ml/min/1,73 m2 probablemente deban ser evaluados y seguidos en Atención Primaria, sobre todo sin tienen edad > 70 años, pertenecen al sexo femenino y no tienen HTA o diabetes.{br>
2) Todos los pacientes con FGe =2 mg/dl.{br>
3) La posible derivación tendrá en cuenta además de la edad, otros factores como la comorbilidad asociada, la tasa de progresión previa establecida por analíticas anteriores y la presencia de microalbuminuria >300 mg/g que es siempre un factor de mal pronóstico.{br>
4) Los pacientes con un FGe < 60 ml/min/1,73 m2 (y sobre todo
5) La prescripción de fármacos tendrá cuenta el descenso de la función renal y su posible nefrotoxicidad asociada, teniendo especial cuidado con el uso de AINES.{br>
6) Los Laboratorios de Bioquímica deberían ofrecer de modo automático el valor del FGe cuando se determine la creatinina plasmática.{br>
Un defecto metodológico importante del presente estudio es la no inclusión de la microalbuminuria en el diagnóstico y seguimiento de la ERC. Además de su contrastado valor como factor de riesgo CV independiente su presencia como factor de progresión de la ERC está bien establecido. Un nivel de microalbuminuria > 300mg/g puede ser un factor de progresión tan importante como el descenso del FGe (Ishani et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1444-52).
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Hallan SI, Dahl K, Oien CM, Grootendorst DC, Aasberg A, Holmen J et al. Screening strategies for chronic kidney disease in the general population: follow-up of cross sectional health survey. BMJ 2006; 333:1047-50.[/su_note]
