Presión arterial normal y patrón No dipper: ¿tratar o no tratar?

Dr. Jorge Sanchez Villegas. M Interna. Hospital La Merced Osuna. Sevilla. 22-11-2009

Al tomar la tensión con un tensiómetro Omron M 6 la primera toma siempre da más alta que las dos siguientes. ¿A qué puede ser debido?

[su_box title=»Dr. Manuel Gorostidi 22-11-2009″ style=»soft» box_color=»#72A2B5″ title_color=»#000″]

La frecuencia del caso que se presenta es probablemente más elevada de lo que cabría prejuzgar. Cuando hace 20 años se comenzó a hacer un uso clínico de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) se asoció el patrón no dipper con la HTA complicada y, sobre todo, con la HTA secundaria. En la actualidad conocemos que la mitad de los pacientes hipertensos presenta un patrón no dipper [1,2]. Esta alteración está relacionada particularmente con el nivel de riesgo cardiovascular y con la edad [2]. La prevalencia de una PA no dipper en hipertensos de riesgo elevado es de, al menos, 60% [3]. En casos de riesgo de referencia (PA clínica <140/90 mmHg sin factores de riesgo cardiovascular acompañantes), la prevalencia del patrón no dipper es 49% [1]. Incluso en sujetos normotensos jóvenes una PA no dipper está presente en el 40% [4].
El concepto de riesgo aumentado en los sujetos normotensos con una PA no dipper se basa en uno de los análisis del estudio de Ohasama. Ohkubo et al [5] describieron que la incidencia de complicaciones cardiovasculares en estos individuos era superior a la observada en sujetos normotensos dipper pese a que la PA media de 24 horas era similar (119/69 mmHg en sujetos no dipper versus 118/69 mmHg en sujetos dipper) y que dicha incidencia era similar a la descrita en pacientes hipertensos dipper. Esto último es difícil de asimilar con los mismos datos del estudio pues las cifras de PA media de 24 horas, diurna y nocturna en normotensos no dipper fueron 119/69, 121/71 y 115/65 mmHg respectivamente y en hipertensos dipper fueron 142/83, 151/89 y 124/71 mmHg respectivamente. El estudio de Ohasama constituye una de las claves de la evidencia acerca del pronóstico derivado de la PA ambulatoria pero esta variable estuvo referida a una MAPA al inicio de la observación. Es poco probable que el pronóstico cardiovascular de ambos grupos (normotensos no dipper e hipertensos dipper) hubiera sido similar si los citados niveles de PA ambulatoria se hubieran mantenido durante los años de seguimiento. Cabe pensar que en los hipertensos se llevara a cabo intervención antihipertensiva y que en los normotensos no y que los normotensos no dipper desarrollaran HTA con más frecuencia que los normotensos dipper.
Por otra parte, en los últimos años han surgido numerosos estudios sobre cronoterapia. La cronoterapia en HTA se define como la administración temporalizada en el periodo del día (24 horas) del tratamiento antihipertensivo con el objetivo de aumentar su eficacia, reducir la presencia de una PA no dipper o disminuir la incidencia de efectos secundarios [6]. Múltiples fármacos de distintos grupos antihipertensivos, particularmente fármacos de acción prolongada, han sido probados en este sentido. Los hallazgos de estos estudios son, en general, consistentes en el sentido que la administración nocturna, al acostarse, de fármacos antihipertensivos de acción prolongada conlleva una reducción de la PA nocturna más acusada que la derivada de la administración matutina sin detrimento del control de la PA diurna [6]. Estos resultados son cuantitativamente más notables en pacientes con un patrón inicialmente no dipper [7]. Sin embargo, en la mayoría de los estudios sobre cronoterapia antihipertensiva no se observan diferencias en uno de los parámetros clásicos de eficacia antihipertensiva como es el grado de control de la PA clínica. Los ensayos comentados son, en general, estudios a corto plazo, de monoterapia, con pacientes con HTA grados 1-2 y con un perfil de riesgo cardiovascular menor. Mientras que los autores de los estudios de cronoterapia antihipertensiva abogan por el beneficio potencial del tratamiento temporalizado en términos de reducción del riesgo cardiovascular [6], distintos expertos recomiendan una actitud expectante y prudente ante los cambios en el esquema clásico del tratamiento antihipertensivo que derivarían de la cronoterapia y resaltan la falta de evidencia actual sobre los posibles beneficios de la misma en variables de eficacia a medio-largo plazo [8,9]. Las guías internacionales y nacionales vigentes no incluyen a la cronoterapia como estrategia en el manejo terapéutico del paciente con HTA [10,11].
Por lo tanto, no se dispone de evidencia para recomendar un tratamiento antihipertensivo basado en el manejo de un perfil circadiano alterado en el paciente hipertenso. Si la situación actual con respecto al tratamiento de la HTA en este sentido es ésta, tampoco es posible recomendar el tratamiento del patrón no dipper en el sujeto normotenso como el caso presentado.
Las recomendaciones para el manejo del paciente comentado, en cualquier caso basadas en el terreno de la opinión, serían: 1) evaluar la calidad del sueño el día de la MAPA; si ésta estuvo afectada por la técnica, valorar la posibilidad de que el patrón no dipper puede no ser reproducible; 2) calcular el índice noche/día (night-to-day ratio), cociente entre PA nocturna y diurna, pues en casos límite por encima del umbral 0,9 el patrón no dipper también presenta una reproducibilidad escasa [12]; 3) indagar acerca de la posibilidad de un síndrome de apnea / hipoapnea del sueño; 4) estratificar el riesgo del paciente incluyendo la detección adecuada de lesión subclínica de órgano diana, como se haría en casos de PA clínica normal-alta, para descartar riesgo cardiovascular añadido; y 5) programar el seguimiento del paciente pues es posible que un normotenso no dipper desarrolle HTA con más frecuencia que el normotenso dipper.

Referencias:

• Sierra C, De la Sierra A, Sobrino J, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, Ruilope LM; en representacion de los Investigadores del Registro Nacional de MAPA. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial (SEH-LELHA). Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): características clínicas de 31.530 pacientes incluidos en el registro. Med Clin (Barc) 2007;129:1-5.
• De la Sierra A, Redon J, Banegas JR, Segura J, Parati G, Gorostidi M, et al; Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Prevalence and factors associated with circadian blood pressure patterns in hypertensive patients. Hypertension 2009;53:466-72.
• Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, Sierra C, de la Sierra A, Hernandez del Rey R, et al, on behalf of the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk: a cross-sectional analysis of a 20 000-patient database in Spain. J Hypertens 2007;25:977-84.
• Aranda P, Gorostidi M, de la Sierra A, Segura J, Fernandez JC, de la Cruz JJ, Llisterri JL, Banegas JR, Redón J, Ruilope LM, on behalf of the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry. Clinical features of young hypertensive subjects under 30 years of age. Data of the Spanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring registry. J Hypertens 2009;27 (suppl 4):S3 [abstract].
• Verberk WJ et al. J Hypertens 2006; 24: 1541-1548.
• Ohkubo T, Hozawa A, Yamaguchi J, Kikuya M, Ohmori K, Michimata M, et al. Prognostic significance of the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high 24-h blood pressure: the Ohasama Study. J Hypertens 2002;20:2183-9.
• Hermida RC, Ayala DE, Calvo C. Administration-time-dependent effects of antihypertensive treatment on the circadian pattern of blood pressure. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:453-9.
• Hermida RC, Calvo C, Ayala DE, Fernández JR, Covelo M, Mojón A, López JE. Treatment of non-dipper hypertension with bedtime administration of valsartan. J Hypertens 2005;23:1913-22.
• Stergiou GS, Nasothimiou EG. Does dosing antihypertensive drugs at night alter renal or cardiovascular outcome: do we have the evidence? Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17:464-469.
• Goswami P, Drawz P, Rahman M. Nocturnal dosing and chronic kidney disease progression: new insights. Curr Opin Nephrol Hypertens 2009;18:381-5.
• De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redón J, Banegas JR, Armario P, et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de Consenso. Med Clin (Barc) 2008;131:104-16.
• Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009 Oct 15 [Epub ahead of print].
• Hernandez del Rey R, Martin-Baranera M, Sobrino J, Gorostidi M, Vinyoles E, Sierra C, et al; for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators. Reproducibility of the circadian blood pressure pattern in 24-h versus 48-h recordings: the Spanish Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry. J Hypertens 2007;25:2406-12.

[/su_box]