Mariano de la Figuera 01/01/2012
Resumen:
El presente estudio tiene como objetivo analizar las tendencias sobre la preferencia por los dígitos terminales (PDT) en el registro de las medidas de presión arterial realizada por médicos de atención primaria del Reino Unido1.
Los autores de este estudio analizaron los datos secuenciales de un programa de calidad asistencial en atención primaria, con la inclusión entre 140.000-900.000 registros anónimos de PA, y un análisis longitudinal durante un período de 10 años. Se examinaron las tendencias de la PDT, en general, y en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica. Se analizaron las PDT en relación con la implementación del programa británico de pago por objetivos (P4P), iniciado en el año 2004.
Las cifras de presión arterial y la PDT se redujeron a lo largo del tiempo. Así, la PDT (cifra 0) pasó del 70% al 27% en la PA Sistólica (PAS) y del 68% al 26% en la PA Diastólica (PAD). Sin embargo, en el año siguiente a la implementación del P4P se observó un repunte de la PDT (cifra 0). Se observó una mayor PDT con cifras extremas de PA (por ejemplo, en torno a 120/70 o 180/100 mmHg); pero en pacientes con enfermedades crónicas la PDT (cifra 0) se observó, especialmente, con niveles elevados de PA. La puesta en marcha del programa P4P se asoció con un aumento del registro de cifras de PA justo por debajo de los objetivos. En el caso de la diabetes la odds ratio (OR) fue de 1,47 (p = 0,003) y 1,19 (p=0,09) para la PAS y PAD respectivamente. En pacientes con enfermedad renal crónica las OR fueron de 1,65 (p < 0,001) y 1,48 (p = 0,0001) para PAS y PAD, respectivamente.
Los autores concluyen: 1) el descenso de la PDT se ha estabilizado en los últimos años, 2) los objetivos establecidos en el programa P4P se asocian con una PDT de la PA registrada por debajo de los mismos y 3) en atención primaria debería automatizarse tanto la medida como el registro de la PA.
Comentario:
La preferencia por los dígitos terminales en torno al cero (“redondeo de las cifras”) es una de las limitaciones de la medida y registro de la presión arterial (PA). Se trata de un fenómeno inducido por el propio observador, en este caso el médico, a pesar que las Guías sobre HTA establecen unas recomendaciones muy claras sobre la medida correcta de la PA en la consulta. En el presente estudio se observa una reducción de la tendencia descendente de la PDT de los últimos años, lo que hasta ahora se consideraba como una buena noticia, tras la puesta en marcha del programa de “pago por objetivos” (P4P) lo que induce a pensar que se han introducido elementos de distorsión de los registros de la PA en las historias clínicas informatizadas. Además, los autores de este estudio introducen un nuevo concepto, la preferencia por los dígitos objetivo (PDO), y establecen unos posibles motivos de este fenómeno. En primer lugar la mejora, en sí misma, del grado de control de la HTA en el Reino Unido (UK). Es cierto que en los últimos 10 años han observado una reducción de las cifras de PA en UK, entre otras razones, por una mayor concienciación sobre la HTA y la simplicidad del seguimiento de sus Guías (NICE). Pero también es cierto que, en ocasiones, se realizan medidas repetidas de la PA hasta observar y registrar la cifra objetivo; o considerar como un acto inconsciente (“no malicioso”) al hecho de registrar una cifra de PA justo 1-2 mmHg por debajo de las cifras establecidas como objetivos en el P4P. Sin duda, el lector inteligente realizará sus propias interpretaciones.
Por otra parte, y es un punto de vista interesante, aunque diferencias de PA entre 2-4 mmHg probablemente no tienen un especial impacto en la salud individual sí la puede tener en la investigación clínica, ya que las mismas diferencias de PA pueden explicar algunos de los resultados de los ensayos clínicos. Volviendo a la clínica, la PDO podría privar a un paciente de recibir tratamiento en el caso que se registren sus cifras de PA por debajo de los umbrales.
Finalizan los autores de este estudio con la recomendación – probablemente con la intención de no llegar a conclusiones que pudieran incomodar a los médicos ingleses- de realizar medidas repetidas de PA en consulta con aparatos automáticos (entre 5-6 y promediarlas2), junto a un mayor uso de la automedida domiciliaria de PA. Con ello, la incidencia del fenómeno de la PDT y, lo que es más preocupante, de la PDO podría disminuir. Yo no estoy tan seguro,…
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
- Alsanjari ON, de Lusignan S, van Vlymen J, Gallagher H, Millett C, Harris K, et al. Trends and transient change in end-digit preference in blood pressure recording: studies of sequential and longitudinal collected primary care data. Int J Clin Pract 2012;66:37-43
- Powers BJ, Olsen MK, Smith VA, Woolson RF, Bosworth HB, Oddone EZ. Measuring blood pressure for decision making and quality reporting: where and how many measures? Ann Intern Med 2011;154:781-8[/su_note]
