Rafael Marín 01/01/2013
Resumen:
Antecedentes.- En las guías sobre HTA las consideraciones para el manejo de la PA sistólica (PAS) sobrepasan con creces las referidas a la PA diastólica (PAD). Los objetivos para controlar la PAS son, a veces, problemáticos en personas que ya tienen la PAD baja porque un excesivo descenso de la misma puede incrementar la mortalidad. Los pacientes con ERC tienen con frecuencia rigidez arterial aumentada, aterosclerosis importante y presión de pulso elevada. La relación entre mortalidad y nivel de PA en pacientes con ERC no es conocido
Métodos.- El objetivo principal del trabajo fue analizar la asociación de la mortalidad con diversas combinaciones de PAS y PAD. Fue un estudio observacional y se incluyeron 651.749 pacientes del grupo de Veteranos de EE UU con ERC estadios 1-5, fuera de diálisis. La relación se determinó tanto basalmente como tras 5,8 años de seguimiento. En este periodo 37 % de los casos fallecieron. La ERC se definió por un FG estimado < 60 ml/min/1,73 m2 y/o una excreción urinaria de albúmina elevada. Los pacientes fueron categorizados por la combinación, mutua y exclusiva, de quince valores de PAS (< 80 a ≥ 210 mmHg) con 10 valores de PAD (< 40 a ≥ 120 mmHg). Se realizaron ajustes para múltiples variables de confusión (edad, sexo, diabetes, comorbilidad CV, FG estimado, colesterol, tratamiento antihipertensivo etc.).
Resultados.- La edad media fue de 73,8 años, 97 % varones, 88 % caucásicos, 43 % diabéticos y 72 % tenían enfermedad CV asociada. El FG medio fue de 50,4 ml/min/1,73 m2. Un 62 % tenia un estadio 3a y un 24 % 3b. La media de PA fue de 135/72 mmHg. Un 62 % tenia valores 140 mmHg acompañado de una PAD < 70 mmHg. Este grupo tenía edad más avanzada y mayor prevalencia de diabetes.
El análisis de la mortalidad por separado de la PAS y PAD mostró una curva en U para ambas, más pronunciado con la PAS. Hubo una mortalidad sustancial y estadísticamente mayor con los valores más altos y más bajos de PAS y PAD. La relación más favorable se registró con la combinación de PAS 130-159 y de PAD 70-89 mmHg. Los pacientes con elevación moderada de la PAS y con PAD ≥ 70 mmHg tenían una mortalidad más baja que aquellos con PAS 130-139 y PAD < 70 mmHg. Los pacientes con estadio 1 de hipertensión (PAS140-159 o PAD 90-99 mmHg) tuvieron la tasa de mortalidad más baja. La más alta correspondió a los que tuvieron una PAS < 120 y una PAD < 80 mmHg Estos datos se mantuvieron en todos los subgrupos y no se vieron influidos por el grado de albuminuria.
En pacientes con insuficiencia cardiaca crónica la menor proporción de muertes se registró con PA ≥ 160/100 mmHg.
Conclusiones.- En pacientes adultos con ERC la PA óptima para disminuir la mortalidad, sería 130-159/70-89 mmHg. No sería aconsejable conseguir una PAS óptima si esto comporta un descenso excesivo de la PAD.
Comentario:
La Guía más reciente sobre el tratamiento de la HTA en pacientes con ERC (KDIGO, Kidney Int Suppl 2012; 2: 337-414) propone un objetivo de control ≤ 140/90 mmHg en los casos sin proteinuria (nivel de evidencia 1B, criterios GRADE) y ≤ de 130/80 mmHg con micro o macroalbuminuria (2D, GRADE). Se enfatiza sobre la reducción de la PAS sin considerar los efectos hipotéticamente perniciosos de una PAD baja. Los autores reconocen que el grado de evidencia para esta recomendación es pobre porque no existen estudios randomizados de diseño específico.
La recién publicada Guía sobre HTA de la Sociedad Europea propone, en los casos con ERC, un descenso de la PAS < 140 mmHg como elemento esencial (evidencia de nivel B. Clase de recomendación II a). La PAD debe ser reducida a < 90 mmHg excepto en diabéticos a <85 mmHg. Con proteinuria se sugiere un descenso de la PAS a < 130 mmHg (B, II b) y no se hace referencia a la PAD.
El mérito de este estudio, además de por su elevado número de casos, reside en que es el primero que examina la mortalidad en relación con múltiples valores de la PAS y la PAD contemplados de forma concomitante. Los hallazgos sobre la PAS son similares a lo que se vienen describiendo en los últimos años. No son necesarios controles tan estrictos. Puede bastar con una reducción a < 140 mmHg. Lo más original es el hallazgo de que una PAD baja (140 con PAD < 70 mmHg. En ellos es inseguro que el control óptimo de la PAS sea beneficioso. Los casos con PAS 70 mmHg.
El estudio tiene, no obstante, numerosas limitaciones. 1) Es un estudio observacional por tanto, no es posible establecer causalidad; sólo asociación con mortalidad. 2) La PAD más baja (también la PAS) puede ser no tanto la causa como un simple un marcador de enfermedad vascular grave. 3) No es seguro que estos datos puedan ser reproducibles en pacientes hipertensos de la práctica clínica habitual que llevan un tratamiento antihipertensivo adecuado y vigilado periódicamente 4) Los resultados sólo son válidos para una población con ERC como la aquí incluida: varones con edad muy avanzada, gran comorbilidad vascular y diabetes frecuente.5) El estudio no es válido para mujeres y es menos representativo en los estadios de ERC más avanzados (4 y 5). 6) La definición de ERC es imperfecta pues en muchos casos no constaba el valor de la excreción urinaria de albúmina.
Para asegurar los hallazgos de este trabajo hacen falta ensayos clínicos randomizados que tengan como objetivo principal analizar la relación de distintos niveles de PAS y PAD, basalmente prefijados, con la mortalidad. Entretanto, al menos en población con ERC estadios 3a y 3b, mayor de 70 años y con comorbilidad vascular grave puede ser razonable alejarse de objetivos estrictos de control de la PAS, sobre todo en los casos con PAD < 70 mmHg
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cuhman WC et al.
Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease.Ann Intern Med 2013; 159: 233-42.[/su_note]
