Rafael Marín 01/01/2014
Resumen:
Antecedentes.- El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA) es un regulador básico en la fisiología CV y renal. Clásicamente se ha reconocido que la supresión de dicho sistema puede reducir la mortalidad CV. Aunque en la práctica clínica tiende a considerarse que la acción cardio y renoprotectora de los inhibidores de la ECA (IECA) y de los ARA II es similar pocos estudios han analizado comparativamente su eficacia en pacientes diabéticos
Métodos.- Se trata de un metanálisis que incluye todos los ensayos randomizados que han examinado, en pacientes con diabetes mellitus, el efecto de los IECA y de los ARA II sobre la mortalidad total y la mortalidad CV. Estos dos epígrafes constituyeron el objetivo principal. El objetivo secundario fue el efecto sobre la morbilidad CV definida por los siguientes eventos: muerte CV, IAM e ictus no mortales, insuficiencia cardiaca y bypass o angioplastia coronaria. El periodo de observación de los estudios debía prolongarse al menos durante 12 meses.
Resultados.- En total se pudieron recoger 23 estudios con IECA (32.827 pacientes) que compararon este grupo farmacológico contra placebo o contra tratamiento activo. Los cuatro IECA con mayor número de ensayos fueron: enalapril, captopril, perindopril y lisinopril. Y por número de pacientes incluidos perindopril (estudio ADVANCE) y lisinopril (ALLHAT). Con ARA II hubo 13 estudios y 23.867 pacientes. El fármaco con mayor número de estudios y de pacientes fue candesartán y en segundo lugar el telmisartán.
Comparado con los controles, los IECA redujeron significativamente la mortalidad total en un 13 % (RR 0,87; IC 95 %, 0,78 – 0,98). La mortalidad CV en un 17 % (0,83; IC 0,70-0,99). Los eventos CV mayores en un 14 % incluyendo IAM 21 % (0,79; 0,65-0,95) y el fallo cardiaco 19 % (0,81; 0,71-0,93). Estos efectos favorables se mantuvieron en una metaregresión que incluyo un amplio rango de características basales tales como la edad, la PA basal, el grado de proteinuria y el tipo de diabetes o de IECA utilizado
El tratamiento con los ARA II no afectó significativamente a la mortalidad total (RR 0,94 (IC 95 % 0,82-1,08). Tampoco a la mortalidad CV (1,21; 0,81-1,80) ni a la morbilidad CV (0,94; 0,85-1,01) con la excepción de la insuficiencia cardiaca (0,70; 0,59-0,82).
Ni IECA, ni ARA II redujeron el riesgo de ictus.
Conclusiones.- Los inhibidores de la ECA disminuyen, en pacientes diabéticos, la mortalidad total y la cardiovascular. También, la morbilidad CV. Los ARA II no muestran estos beneficiosos efectos. Los IECA podrían ser considerados como los fármacos primera elección en diabéticos.
Comentario:
El efecto renoprotector en pacientes diabéticos de IECA y ARA II, frente a otros agentes antihipertensivos o a placebo, ha sido bien reconocido en la literatura (Vejakama et al Diabetologia 2012). No ocurre lo mismo con su efecto sobre la mortalidad total (Sarafidis et al Am J Hypertens 2008). Además, en algunos estudios como el DIABHYCAR (Marre et al BMJ 2004) no se verificó efecto cardioprotector con ramipril y en otros como el ROADMAP hubo una mayor proporción de eventos CV mortales (objetivo secundario) con olmesartán (Haller et al NEJM 2011).
Un reciente metanálisis comparativo del efecto sobre la mortalidad total de los IECA versus los ARA II demostró sólo un efecto protector de aquellos (van Vark et al Eur Heart J 2012). En el presente estudio se plantea dicho análisis diferencial en diabéticos obteniéndose los mismos resultados. Las diferencias podrían explicarse porque su mecanismo de acción no es idéntico. El mayor efecto cardioprotector de los IECA residiría en sus efectos favorables a través de la bradiquinina y la angiotensina 1-7.
La mortalidad de causa CV es 2-4 veces superior en los pacientes con diabetes versus los no diabéticos. Según los resultados aquí expuestos los IECA y no los ARA II deberían ser los fármacos de primera línea en esta población. Sin embargo, en nuestro país la prescripción de los ARA II suele ser más frecuente pese a que no está demostrado un mayor efecto antihipertensivo. Una de las razones reside en su mejor tolerabilidad. Otra que la industria farmacéutica ha puesto en circulación un mayor número de combinaciones terapéuticas con ARA II sobre todo con calcioantagonistas.
Las limitaciones del trabajo son muy importantes. La mayor que sólo existe un estudio que haya comparado directamente IECA frente a ARA II. En el DETAIL hubo un 16 % de eventos CV mortales y no mortales con enalapril versus 22,5 % con telmisartán. Esta morbimortalidad CV fue sólo un objetivo secundario y la diferencia no fue significativa (Barnett et el NEJM 2004). En el resto de estudios la comparación fue indirecta y por tanto los resultados deben ser contemplados con muchas reservas. Entre otras cosas, porque hubo diferentes objetivos de control de la PA, fármacos muy variados y dosis diversas. Tiempos de seguimiento distintos y también de niveles de HbA1c. El número de casos con IECA era mucho mayor y también la proporción de pacientes que tenían patología CV basalmente. Los estudios que se fundamentan en comparaciones indirectas pueden tener sesgos tan importantes como los estudios observacionales. En todo caso los resultados de los metanálisis basados en ellos, pueden ser útiles para originar hipótesis que deben confirmarse mediante ensayos con evidencias directas.
Ya hace muchos años que se criticó la ausencia de estudios de comparación directa entre IECA y ARA II. Una de las razones invocadas fue la ausencia de apoyo de la industria. Desde luego el presente metanálisis no resuelve las dudas sobre sus posibles diferencias
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Cheng J, Zhang W, Zhang X, Han F, Li X, He X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: A meta-analysis. JAMA Intern Med 2014; 174: 773-785.[/su_note]
