Rafael Marín 01/01/2011
Resumen:
Desde que la US National Kidney Foundation propuso hace 8 años una nueva clasificación de la ERC en cinco estadios basados en la ecuación del MDRD, numerosos estudios han mostrado que este proceso tiene una elevada prevalencia (en torno al 10 % de la población) y que se incrementa hasta el 30-40 % en la población con edad avanzada. Esta alta prevalencia en ancianos no se sabe si constituye una verdadera enfermedad o si simplemente forma parte de un descenso fisiológico de la función renal condicionada por la edad.
En el presente artículo se analiza el riesgo absoluto de progresión de la enfermedad renal hasta el estadio 5 (filtrado glomerular estimado -FGe- < 15 ml/min/1,73 m2) y los factores que pueden favorecerla.
Se incluye una cohorte de 24.682 pacientes (13.305 mujeres), > de 50 años (edad media 64 años) que tienen determinadas al menos 4 cifras de creatinina durante un tiempo medio de seguimiento de 7,8 años. Todos ellos forman parte de un programa de registro sobre morbimortalidad poblacional, que agrupa a 90 médicos de Atención Primaria de Lovaina (Bélgica) y que con un diseño prospectivo recoge datos desde 1994. Un 18% tenía diabetes y un 62 % HTA. El promedio de determinaciones de la creatinina fue de 10,2 veces.
Basalmente un 19 % de varones y un 30 % de mujeres tenían un FGe de 5 ml/min/año. Muchos pacientes mantuvieron el mismo estadio de ERC a lo largo del estudio. El riesgo de progresión hasta el estadio 5 (ERC terminal) entre los que tenían un FGe ≥ 45 ml/min/1,73 m2 (estadio 3a) fue muy pequeño ( 20 % en los que ya tenían un FGe < 30 ml/min/1,73 m2 (estadio 4).
Sólo 212 pacientes (0,9 %) desarrollaron ERC terminal. La incidencia fue para los estadios 0-2 de 3/10.000 personas año. Estadio 3a, 13/10.000. Estadio 3b (FGe < 45 ml/min/1,73 m2) 121/10.000 y en el estadio 4, 765/10.000.
En los estadios 3b y 4 el riesgo de progresión fue disminuyendo con la edad. Tomando como referencia la edad de 50 – 64 años, la progresión en los que tenían 65 –79 años tuvo en el estadio 3b una HR de 0,70 (IC 95 % 0,62 – 0,75) y en estadio 4 de 0,52 (0,43 – 0,61). En los ≥80 años la HR fue de 0,58 y 0,30 respectivamente.
Los factores relacionados directamente con la progresión fueron, el sexo femenino (HR 1,48. IC 1,30 – 1,66), un colesterol total elevado (HR 1,28. IC 1,26 – 1,30), la hipertensión arterial (HR 1,25. IC 1,26 – 1,30) y la diabetes (HR 1,20 IC 1,15 – 1,25).
Los autores concluyen que la cifra basal de FGe, el sexo femenino, la hipercolesterolemia, la diabetes y la hipertensión son factores independientes de progresión hacia la ERC terminal. La edad avanzada se asocia con un riesgo bajo.
Comentario:
En los últimos años, en las consultas de A Primaria ha constituido una preocupación añadida los valores disminuidos del FGe que se muestran automáticamente cuando se determina la cifra de creatinina. En los pacientes mayores de 60 años es frecuente que sea inferior a 60 ml/min/1,73 m2. La incertidumbre sobre su significado sigue originando consultas no infrecuentes en los servicios de nefrología.
Ya el estudio poblacional HUNT II desarrollado en Noruega (edad media 49 años) con más de 65.000 individuos demostró que sólo el 0,05 % de ellos progresaban hasta la ERCT (Hallan et al BMJ 2006). Sólo en los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 se producía una progresión apreciable (20 %). Asimismo, en el estudio de Canadá realizado en 10.000 ancianos mayores de 66 años se comprobó, tras 2 años de seguimiento, que el descenso medio del FGe oscilaba entre 0,8 en mujeres y 1,4 ml/min/1,73 m2 en varones (Hemmelgarn et al. Kidney Int 2006).
En el presente estudio el descenso medio anual del FGe es inferior al de otros estudios e incluso, se verifica que hasta un tercio de pacientes que basalmente tenían un estadio 3a pasaron a un estadio superior al final del estudio. Con estadio 3b el riesgo de progresión también fue muy bajo, en números absolutos alrededor del 1,4 % por año
El factor protector de la edad ya ha sido mencionado en estudios similares. En el HUNT II se expresaba que la edad > de 70 años era un marcador de protección para la progresión a ERC terminal Lo mismo se comprobó en el estudio poblacional de California con 177.000 sujetos: HR de 0,55 para la edad > 60 años vs < 30 años (Hsu et al. Arch Intern Med 2009). No se conoce bien la causa. Se especula que los ancianos con función renal baja mueren de enfermedad CV antes de que puedan desarrollar ERC terminal. Recientemente, tiende a admitirse que la ERC estadio 3 en los ancianos no constituiría realmente una enfermedad, salvo si se asocia con microalbuminuria > 300 mg/g o proteinuria > 0,5 g/24 h. Recientemente, se han presentado modelos alternativos a la clasificación inicial de la National Kidney Foundation que incluyen como aspecto decisivo en cuanto al pronóstico la presencia o no de proteinuria asociada (Tonelli et al. Ann Intern Med 2011).
Otros factores de riesgo como la HTA, diabetes y dislipemia ya son de sobra conocidos y forman parte de la progresión de eventos tanto renales como CV. La relación con el sexo femenino es controvertida. Los autores invocan que los varones tienen una mortalidad CV más frecuente y precoz que impediría el desarrollo de ERC terminal.
Las dos limitaciones principales del estudio son que no se determinó la microalbuminuria o la proteinuria y que no se hizo registro de mortalidad. Otras, son que la selección de individuos no fue randomizada y que la determinación de creatinina no fue estandarizada.
Como conclusión, en ancianos (edad > 65-70 años) el riesgo de progresión a ERC terminal es muy bajo. Los factores de riesgo CV clásico (HTA, diabetes, dislipemia) tan frecuentes en esta población se relacionan directamente con dicha progresión, pero el riesgo sólo sería importante con FG estimado < 30 ml/min/1.73 m2. Una clasificación actualizada de la ERC podría ser corregida en base a la edad, y a la presencia de proteinuria o microalbuminuria asociada.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Van Pottelbergh G, Bartholomeeusen S, Buntinx F, Degryse J. The evolution of renal function and the incidence of end-stage renal disease in patients aged >=50 years. Nephrol Dial Transplan. 2011 Nov 18. [Epub ahead of print][/su_note]
