¿La NICE 2006 nos debe hacer cambiar nuestra práctica clínica?

Dr. Juan Ramon Toribio CS San Jose. Linares. Jaen 20-11-2006

Actualmente en mi práctica clínica diaria sigo las directrices de la SEH y ESH (Española y Europea) sin perder de vista el VII JNC (no en su clasificación) y otras guías anteriores que me han interesado mucho como la del país vasco. La guía NICE publicada este verano viene a decir que el fármaco de elección en menores de 55 años en líneas generales debe ser IECA o ARAII, y en mayores ACA o diuréticos y que en 2º paso IECA (o ARAII) + ACA o ACA + Diurético. Los diuréticos se ven así un poco relegados, entiendo, de la primera línea en jóvenes, así como los beta bloqueantes, que quedan para un tercer escalón (siempre que no haya cardiopatía isquémica o angina claro). ALLHAT decía que la mortalidad por todas las causas era menos con clortalidona que con lisinopril, aunque ya sé que había mucha población negra en el estudio.
Me imagino que estas recomendaciones de la NICE están en la línea de tener en cuenta mucho al paciente en cuanto a sacrificar algo el costo-beneficio en favor de una mejor tolerabilidad y menos efectos secundarios de IECA-ARA II.
Me gustaría saber la opinión del experto.

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No es ejemplo de cortesía contestar a una pregunta con otra pero ante la cuestión sobre si la guía británica NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence) 2006 sobre HTA1 nos debe hacer cambiar nuestra práctica clínica cabe preguntarse, ¿difiere tanto de la práctica diaria actual la recomendación sobre el tratamiento inicial de la HTA en pacientes jóvenes? Los estudios sobre prescripción de fármacos antihipertensivos vienen indicando un uso creciente de bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA), sobre todo en pacientes jóvenes, y una utilización decreciente de betabloqueantes como monoterapia antihipertensiva.
La guía NICE ha establecido la recomendación de no considerar a los betabloqueantes como tratamiento inicial rutinario en pacientes jóvenes basándose en 2 premisas: 1) no hay estudios sobre el efecto de unas u otras estrategias antihipertensivas en variables de morbimortalidad en hipertensos jóvenes, y 2) al utilizar entonces como variable intermedia el efecto meramente antihipertensivo, la evidencia disponible en pacientes jóvenes es favorable al uso de bloqueantes del SRA. Además, en el texto de las versiones detalladas de la citada guía se cita que existen datos procedentes de sub-análisis o de la valoración de variables secundarias que establecen una mejora pronóstica con el uso de bloqueantes del SRA versus betabloqueantes (un ejemplo notable sería el efecto sobre la incidencia de ictus en pacientes con HTA e hipertrofia ventricular izquierda favorable a losartán versus atenolol en el estudio LIFE2). También se citan los numerosos estudios publicados en los últimos años sobre el probable aumento de riesgo de desarrollar diabetes de nueva aparición con el uso de los fármacos denominados clásicos – diuréticos y betabloqueantes y, sobre todo, con la asociación de ambos3. Así, el uso de un bloqueante del SRA podría estar especialmente indicado, y el tratamiento con betabloqueantes relativamente contraindicado, en casos de riesgo de diabetes (casos con riesgo cardiovascular añadido, pacientes obesos, con glucemias basales >100 mg/dl o con otros criterios de síndrome metabólico), situaciones de prevalencia creciente en nuestro medio.
Otra de las consideraciones a tener en cuenta, también comentada en la guía británica, es que en la inmensa mayoría de los estudios llevados a cabo con betabloqueantes como fármacos antihipertensivos se han utilizado moléculas clásicas como atenolol y que no existen datos similares con betabloqueantes de desarrollo posterior como los observados en estudios de morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca o post-infarto con carvedilol, bisoprolol, metoprolol o nebivolol.
En la guía NICE se recomienda evitar el uso de betabloqueantes como indicación rutinaria de primera elección pero en absoluto se relega a este grupo de fármacos para las asociaciones de 3 ó más fármacos pues se reconoce la utilidad básica de los mismos en casos de cardiopatía isquémica, en pacientes con evidente activación del sistema simpático, en casos con intolerancia a los bloqueantes del SRA o en mujeres jóvenes que desean un embarazo en las que el eventual uso de bloqueantes del SRA debería suspenderse en una consulta pre-concepcional4.
El debate sobre la idoneidad de los betabloqueantes como fármacos de primera elección para el tratamiento de la HTA dura ya muchos años y no parece concluir. En el último año han coincidido en la literatura un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología5 refrendando el uso de betabloqueantes como fármacos antihipertensivos de primera línea con dos metaanálisis que cuestionan esta recomendación.6,7

Referencias:

• • 1. www.nice.org.uk/CG034. Accedido el 13 de Noviembre de 2006.
  • 2. Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, et al, for the LIFE study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995-1003.
  • 3. Pepine CJ, Cooper-DeHoff RM. Cardiovascular therapies and risk for development of diabetes. J Am Coll Cardiol 2004;44:509-12.
  • 4. Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon P, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med 2006;354:2443-51.
  • 5. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al. The Task Force on betablockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004;25:1341-62.
  • 6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should b blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53.
  • 7. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hipertensión: a meta-analysis. CMAJ 2006;174:1737-42.

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