Hipertenso joven de reciente diagnostico

Dra. Estrella Castro Martin. Médico Servicio de Urgencias. Cordoba 15-01-2011

Varón de 33 años, con antecedentes personales de asma, obesidad e hiperlipidemia mixta. No otros factores de riesgo cardiovascular o hábitos tóxicos. Es hipertenso de nuevo diagnostico con cifras que fluctúan a lo largo del día, pero por encima de 160/100 mmHg. en las últimas semanas y que se acompañan de cefalea frontal tipo pulsátil, sin otra alteración neurológica. El paciente no presenta lesión subclínica ni patología cardiovascular. Además de iniciar con medidas higiénico dietéticas y de ejercicio, quisiera pedir su consejo sobre el tipo de antihipertensivo a utilizar de inicio.

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En cuanto al inicio del tratamiento farmacológico en los pacientes hipertensos, la Sociedad Europea de Hipertensión en sus últimas directrices del 20071 nos dice que todos los fármacos pueden ser adecuados como tratamiento antihipertensivo de inicio (lo importante es el control de la presión arterial) pero cada una de las clases recomendadas pueden tener ciertas ventajas y limitaciones de uso.
En el caso que se nos plantea, hipertenso joven (cifras de PA entorno a 160/100 mmHg), obeso y con alteración del metabolismo de los lípidos y antecedentes de asma, hay que pensar además que es un paciente con criterios de síndrome metabólico y cierto riesgo de desarrollo de diabetes en el futuro.
Las directrices Europeas del 20071, en pacientes con S Metabólico, plantean como fármacos preferidos los que bloquean el sistema renina-angiotensina (IECAs y ARA II) y los calcioantagonistas y como fármacos no preferidos (posible contraindicación) los diuréticos y betabloqueantes. Por otra parte, las directrices específicas sobre el tratamiento del síndrome metabólico en hipertensos, recientemente publicadas por la Sociedad Europea de Hipertensión2, también proponen como tratamiento en estos pacientes el bloqueo del sistema renina-angiotensina (SRA) y desaconsejan el uso de betabloqueantes y diuréticos (sobre todo en asociación).
El uso de betabloqueantes está relativamente contraindicado por la posible ganancia de peso, el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro y efectos desfavorables en el metabolismo de los lípidos, además, en este caso hay que tener presente el antecedente de asma que también es una posible contraindicación. Falta por dilucidar si todos los betabloqueantes son iguales en cuanto a alteraciones de los lípidos y riesgo de desarrollo de diabetes (parece que carvedilol y nebivolol tienen una menor acción dismetabólica). Por otra parte, conviene recordar que en prevención primaria, los betabloqueantes quizás no sean el fármaco de elección en el primer escalón del tratamiento de la hipertensión arterial por su menor capacidad de protección frente al ictus3-4.
En cuanto al uso de diuréticos, diferentes estudios también han puesto de manifiesto un probable efecto diabetógeno frente a placebo. En un subestudio del SHEP1 se ha descrito recientemente una mayor incidencia de diabetes en el grupo de tratamiento activo (diuréticos y a menudo un betabloqueante) que en el grupo placebo. Por otra parte, el metaanálisis de Opie2, puso de manifiesto una menor incidencia de diabetes con IECAs/ARA II y calcioantagonistas que con diuréticos y betabloqueantes y recientemente el metaanálisis de Elliot3, que ha incluido 22 ensayos con más de 160.000 pacientes, ha calculado que la asociación de fármacos antihipertensivos con la diabetes de nueva aparición era más baja con ARA II e IECA seguidos de calcioantagonistas, placebo, betabloqueantes y diuréticos por este orden.
Los fármacos que bloquean el SRA y los calcioantagonistas también tienen un perfil metabólicamente neutro en cuanto a las alteraciones de los lípidos.
En cuanto a otros fármacos como alfa-bloqueantes y agentes de acción central (moxonidina) aunque tiene un perfil metabólico favorable las evidencias en cuanto a prevención cardiovascular son menos escasas y serían un fármaco a utilizar en como terapia de combinación asociado a otros fármacos.
Así pues, en este paciente, en mi opinión el tratamiento de inicio sería el bloqueo del SRA (IECAs, ARA II….y recientemente inhibidores directos de la renina) o quizás calcioantagonistas. Muy probablemente la duda no tenga sentido porque en un paciente obeso y con cifras de PA >160/100 mmHg casi con toda seguridad tengamos que utilizar terapia de combinación (que también sería una opción de inicio del tratamiento) y yo me inclinaría por una combinación fija del bloqueo del SRA con un calcioantagonista.

Referencias:

• 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87.
• Redon J et al. The metabolic syndrome in hypertension: Europen society of hypertension position statement. J Hypertens 2008; 26: 1891-1900.
• Lindholm LH et al. Lancet 2005; 366: 1545-1553.
• Law MR. BMJ 2009; 338
• Kostis JB et al. SHEP Collaborative Research Group. Long term effect of diuretic bassed teraphy onfatal outcomes in subjets with isolates syistolic hypertension wit and without diabetes. Am J Cardiol 2005; 95: 29-35.
• Opie et al. Old antihypertensives and new diabetes. J Hypertens 2004; 22: 1453-1458.
• Elliot et al. Incident of diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369: 201-207.

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