Hipertensión sistólica aislada e hipotensión ortostática

Dr. Jose Ignacio Torres Jimenez. Medicina de Familia. CS Antigua. Burgos 24-02-2008

Mujer de 80 años. Desplazada de otra ciudad. HTA conocida desde hace 7 años. HVI leve por ECO. RNM: valvulopatía mitral y aortica leve, ateromatosis. Aneurisma pequeño aorta infrarrenal (en observación). Hipercolesterolemia leve ( LDL 122 en 2004). Arritmia detectada por Holter en 2002. Infartos cerebrales en TAC en 2006. Episodios sintomáticos de hipotensión ortostática, algunos severos con caída y fracturas. Presión arterial en consulta con PA sistólicas elevadas (150-160 mmHg) y diastólicas normales. Hipotensión ortostatica en clínica. Presión de pulso elevada. AMPA con PAS ligeramente elevadas. MAPA realizado en 2005 con PA normales en periodo diurno y nocturno con sistolicas inferiores a 130 y diastólicas a 60 con presión de pulso elevada, superior a 60 en ambos periodos. Patrón Dipper. Se aconsejo reducción de tratamiento, suspendiendo amlodipino y manteniendo irbesartan e hidroclorotiazida (300/12,5), añadiendo ácido acetilsalicílico nocturno y reducir medicación si persistían síntomas. En su ciudad de origen ante la falta de control clínico de PA se mantuvo o incrementó tratamiento estando actualmente poco sintomática y tratada con irbesartan e hidroclorotiazida (300/12,5) y con PAS clínica de 155 mmHg (media de 4 tomas) con diastólicas normales e hipotensión ortostática. ¿Cuál sería la actitud aconsejable en esta paciente?

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Valor pronóstico del patron “No dipper”
La paciente presentada tiene una edad, 80 años, que se sitúa en la frontera donde se terminan la mayoría de las evidencias actuales acerca del tratamiento antihipertensivo. Cuando a lo largo de 2008 se conozcan los resultados principales del estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) dispondremos de una mayor base de conocimientos para el manejo de estos pacientes. Ahora sabemos que el tratamiento antihipertensivo a esas edades reduce la incidencia de ictus pero no ocasiona un beneficio en la supervivencia.1,2
En la guía 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología se repite el aserto de la anterior versión de 2003. “En sujetos mayores de 80 años la evidencia acerca del beneficio del tratamiento antihipertensivo todavía no es concluyente. Sin embargo, no hay motivo para interrumpir un tratamiento bien tolerado cuando el paciente alcance los 80 años”.3,4 En el caso presentado hay datos (hipotensión ortostática sintomática) que indican que el incremento del tratamiento, buscando el control en la clínica, no ha sido bien tolerado. Es el momento para una cuidada individualización del tratamiento.
La hipotensión ortostática, al igual que la elevada presión de pulso, debe interpretarse en el caso comentado como una manifestación más de daño vascular a añadir a las múltiples expresiones clínicas ya presentes (enfermedad cerebrovascular, enfermedad aórtica, arritmia, hipertrofia ventricular izquierda). Si bien las guías recomiendan que el objetivo de PA en el paciente de edad avanzada debe ser similar al del paciente más joven (PA <140/90 mmHg), cuando la edad es especialmente avanzada y cuando aparecen efectos adversos probablemente relacionados con el tratamiento conviene recordar algunos datos básicos de los estudios en los que se basan las recomendaciones para el manejo de la HTA sistólica aislada. En los tres principales estudios sobre el tratamiento de la HTA sistólica aislada (SHEP5, Syst-Eur6 y subestudio ad hoc del LIFE7) las PA alcanzadas en los grupos que recibieron tratamiento activo fueron 143/68, 150/80 y 146/73 mmHg respectivamente. En ninguno de los 3 casos se alcanzaron PA sistólicas menores de 140 mmHg. Además, en un análisis post hoc del estudio SHEP8 se describió un aumento de episodios cardiovasculares entre los pacientes que recibían tratamiento activo cuando la PA diastólica descendía por debajo de 65-60 mmHg (fenómeno de la curva en J), precisamente la PA diastólica que la paciente presentaba en la MAPA.
Mi opinión personal es que la paciente debería seguir con el mismo tratamiento que recibe en la actualidad pese a que en la clínica las cifras de PA sistólica estén en grado 1 de HTA (140-159 mmHg). Si esta situación ocasionara un estrés añadido a la paciente, su familia o al médico que la trata, o si repitieran los episodios de ortostatismo sintomático, le propondría repetir la MAPA antes de volver a incrementar el tratamiento. Si se planteara este aumento, optaría por completar la dosis de hidroclorotiazida a 25 mg/día antes de recurrir al tercer fármaco. Antes de aumentar la dosis del diurético habría que descartar ortostatismo en la toma de PA en la consulta y habría que comprobar que la hidratación de la paciente es adecuada pues la depleción hidrosalina también es causa de hipotensión ortostática.
Referencias:

• • 1. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev C, et al, on behalf of the Hipertensión in the Very Elderly Trial (HYVET) Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003;21:2409-2417.
  • 2. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup analysis of randomised controlled trials. Lancet 1999;353:793-796.
  • 3. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105-1187.
  • 4. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.
  • 5. SHEP Collaborative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-3264.
  • 6. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager WH, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-764.
  • 7. Kjeldsen SE, Dahlöf B, Devereux RB, Julius S, Aurup P, Edelman J, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention For Endpoint reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002;288:1491-1498.
  • 8. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, Cushman WC, Applegate WB. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999;159:2004-2009.

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