Rafael Marín 01/01/2011
Resumen:
Dos recientes publicaciones, una en forma de revisión (Messerli et al, Am J Med 2011) y la otra de editorial (Kaplan NM, Hypertension 2011) coinciden en señalar que la hidroclorotiazida (HCTZ) y la clortalidona (CTD) son dos diuréticos del grupo de las tiazidas muy distintos en su eficacia antihipertensiva.
La HCTZ es uno de los fármacos antihipertensivos más antiguos. El estudio de Veteranos (JAMA 1970) fue el primer ensayo controlado que demostró la eficacia del tratamiento antihipertensivo y utilizó HCTZ (dosis de 50 mg/d) aunque asociada a reserpina e hidralazina.
Sin embargo, len la mayor parte de los grandes estudios de intervención posteriores se utilizó CTD. En el caso del HDFP (JAMA 1979) hubo una reducción en un 17 % de la mortalidad. En el MRFIT aunque inicialmente se utilizó indistintamente HCTZ o CTD, tras 7 años de seguimiento se recomendó que todos los pacientes recibiesen CTD porque sólo con este agente se había comprobado un descenso significativo de la mortalidad (Circulation 1990). Estos resultados favorables con CTD se consolidaron con el estudio SHEP (JAMA 1991) en ancianos con HTA sistólica aislada y sobre todo con el estudio ALLHAT (JAMA 2002) que incluyó 33.357 hipertensos con alto riesgo CV. En todo este tiempo no se publicó ningún estudio de reducción de la morbimortalidad CV utilizando HCTZ.
Posteriormente, Carter et al (Hypertension 2004) demostraron a través de un metaanálisis que la CTD era 1,5 – 2 veces más potente que la HCTZ. Ernst et al en un estudio comparativo con MAPA de 24 horas (Hypertension 2006) verificaron que 25 mg de CTD producían un mayor descenso de la PA que 50 mg de HCTZ, sobre todo en la PA nocturna y que el descenso del potasio sérico era similar (0,5 mEq/L de media) con dichas dosis.
La HCTZ ha demostrado ser inferior a amlodipino en combinación con un IECA (Estudio ACOMPLISH, NEJM 2008).
Muy recientemente dos análisis retrospectivos del MRFIT confirman que la CTD origina una mayor reducción de eventos CV que la HCTZ (Dorsch et al. Hypertension 2011) y un mejor control de la hipertrofia ventricular izquierda (Ernst et al. Hypertension 2011). También, Kostis et al, actualizan los datos del estudio SHEP a los 22 años de su inicio y constatan que los casos adscritos a CTD (versus placebo) tenían una mayor esperanza de vida (JAMA 2011).
Por último, Messerli et al en un reciente metaanálisis analizaron la eficacia de la HCTZ en estudios randomizados con MAPA de 24 horas (J Am Coll Cardiol 2011). Con dosis de 12,5-25 mg/24 h se observó un descenso de la media de PAS/PAD de 24 horas de 6,5/4,5 mmHg, significativamente inferior a la obtenida con IECA, ARA II, betabloqueantes o con antagonistas del calcio. Con dosis de 50 mg de HCTZ, la reducción de PA de 24 horas fue más alta (12,0/5,4 mmHg) y comparable a la del resto de agentes.
Comentario:
Con los datos aquí expresados se puede afirmar que la CTD es el diurético más efectivo para reducir las cifras de PA y también el más eficaz en la prevención de la morbimortalidad relacionada con la HTA. Sin embargo, la HCTZ sigue siendo el diurético con mayor volumen de prescripción en los países desarrollados. Ambos fueron aprobados para el tratamiento de la hipertensión hace 50 años. La historia posterior registra una sorprendente disociación. En EE UU los estudios de intervención diseñados por expertos utilizaron con éxito la clortalidona como agente diurético. Sin embargo, la industria farmacéutica por motivos mal conocidos (¿marketing, problemas de patentes…?), no relacionados la esfera económica (tienen un coste reducido y similar) promovió la comercialización de HCTZ, sobre todo en combinación con IECA y ARA II.
En España, en los últimos 30 años la prescripción de HCTZ ha descendido hasta el cuarto puesto por detrás de ARA II, A del calcio e IECA y su utilización mayoritaria es con dosis de 12,5-25 mg en combinaciones en un mismo comprimido con bloqueantes del SRA. Una combinación muy utilizada hasta hace 1-2 décadas (Atenolol + CTD) tiene un uso anecdótico actualmente.
Algunos de los estudios comentados tienen evidentes limitaciones, como que la comparación entre CTD e HCTZ mediante MAPA 24 h se realizó con sólo 30 pacientes o el diseño retrospectivo de los trabajos publicados más recientemente. No obstante, quizá puedan aceptarse las siguientes consideraciones:
1) LA HCTZ en las dosis habitualmente prescritas en hipertensión (12,5 – 25 mg/d) no ha demostrado una reducción de la morbilidad o mortalidad de origen CV y su uso, probablemente, ha sido promovido de modo inadecuado.
2) LA CTD es superior a la HCTZ que podría ser considerado como un diurético menor.
3) La clortalidona podría ser prescrita con mucha mayor frecuencia aunque no esté incorporada, hasta ahora, en un mismo comprimido con IECA, ARA II o inhibidores de la renina. En el futuro es previsible que aparezcan asociaciones con este diurético (Zaiken et al Clin Ther 2011).
4) En el tratamiento de la HTA resistente, el diurético a dosis plenas a prescribir junto a espironolactona (25-50 mg/d) podría ser la clortalidona (25-50 mg/d) en vez de HCTZ. Dicha asociación puede prevenir el efecto adverso de la hipopotasemia (Kaplan Hypertension 2009).
5) Deberían diseñarse estudios específicos de efectividad y tolerabilidad de CTD versus HCTZ tanto en monoterapia como sobre todo en combinaciones terapéuticas.
La indapamida, otro diurético próximo a las tiazidas, si que ha demostrado reducir la morbimortalidad CV en diversos estudios controlados (PATS, Chin Med J 1995, PROGRESS, Lancet 2001, HYVET, NEJM 2008).
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Kaplan NM. Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: a tale of tortoises and a hare. Hypertension 2011; 58: 994-995.
Messerli FH, Bangalore S. Half a century of hydrochlorothiazide: facts, fads, fiction, and follies. Am J Med 2011; 124: 896-9.[/su_note]
