Rafael Marín 01/01/2009
Resumen:
Apenas existen publicaciones sobre estudios de cohortes que hayan analizado longitudinalmente los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la enfermedad renal crónica terminal (ERCT).
El estudio incluye a 177.570 sujetos integrados en una base de datos de EE UU, la Kaiser Permanente of Northern California. Son individuos que voluntariamente realizaron chequeos de salud entre 1964 y 1973. El 31 de diciembre de 2000 se verifican a través del US Renal Data System los que llegaron a ERCT (n= 842). Se comparan sus datos basales (encuesta de salud, nivel de PA, IMC y datos analíticos de sangre y orina) con los de 176.728 que no sufrieron enfermedad renal terminal.
Los dos factores que de forma independiente estuvieron más intensamente ligados con la ERCT fueron la proteinuria y la obesidad. El riesgo relativo para una proteinuria de 3-4 cruces (+) versus proteinuria negativa (-) fue de 7,90 (IC 95% 5,35 – 11,67) y para una proteinuria de 1-2 (+) de 3,59 (IC 2,82 – 4,57). El riesgo relativo para obesidad grados 2-3 (IMC ≥ 35 kg/m2) versus peso normal (IMC < 25 kg/m2) fue de 4,39 (IC 95% 3,38 – 5,70).
Además de confirmar la importancia de marcadores como (por orden de importancia) la cifra de creatinina, raza afroamericana, hipertensión arterial (incluida prehipertensión), diabetes y sexo varón, se describen otros que hasta ahora no habían sido citados en estudios poblacionales. Entre ellos el ácido úrico, con un RR del cuartil más alto versus el más bajo (> 6,0 vs 15,7; M >13,9 vs V < 14,1; M < 12,3 mg/dl) de 1,33 (1,08 – 1,63). Asimismo, dos datos recogidos en la anamnesis, historia familiar de enfermedad renal (RR 1,40; IC1, 02 – 1,90) y nicturia (RR 1, 36; IC 1,17 – 1,58).
La edad mostró una relación directa con la ERCT entre los 30 y los 60 años, pero el RR de los sujetos > de 60 años versus los que tenían < 30 años fue de 0,55 (IC 0,37 – 0,83).
Los autores concluyen que una muestra muy amplia y representativa de la población de EE UU confirma la importancia de los marcadores clásicos de ERCT (proteinuria, obesidad, creatinina, HTA etc.) y además verifica otros hasta ahora no descritos como el nivel más bajo de hemoglobina, el más alto de ácido úrico, la historia familiar de enfermedad renal o la nicturia.
Comentario:
En relación con la prolongación en la esperanza de vida, en los últimos 10-20 años, ha aumentado considerablemente la incidencia y prevalencia de la ERCT. Los pacientes con ERC tienen un incremento muy notable de la morbimortalidad a corto-medio plazo, sobre todo en el estadio 5 en el que ya es necesario el tratamiento sustitutivo. Reducir su incidencia es, hoy en día, un reto importante de la Salud Pública en los países desarrollados. El reconocimiento y control de los factores de riesgo en las fases precoces permite prevenir o diferir la progresión de la ERC, del mismo modo como ha sido descrito con la enfermedad CV.
Sobre enfermedad renal crónica, este estudio de cohortes con 25 o más años de seguimiento es el más importante de los publicados, tanto por el tamaño de la muestra analizada, como sobre todo, porque es el único que contiene datos de la analítica de orina. Permite afirmar que la proteinuria (medida por tira reactiva) es el marcador de mayor peso sobre todo cuando es > 2 – 3 g/24 horas (corresponde habitualmente a 3-4 +), pero también con 1-2 +. Este hecho vuelve a resaltar la importancia de realizar un sistemático de orina en los chequeos de salud, en las consultas oportunísticas en > 40 años o en los pacientes hospitalizados por problemas médicos y quizá quirúrgicos.
Estos mismos autores ya habían descrito que el sobrepeso y la obesidad son factores independientes de ERCT (Hsu et al, Ann Intern Med 2006).
Los datos referidos a la hemoglobina, ácido úrico o historia familiar de enfermedad renal también habían sido sugeridos en estudios previos. En el caso de la hiperuricemia abre perspectivas sobre nuevas intervenciones terapéuticas (Siu et al, Am J Kidney Dis 2006). Debe destacarse asimismo la ausencia de asociación con el tabaco, ingesta de alcohol, cifra de colesterol y presencia de hematuria.
Es muy interesante la constatación de que la edad avanzada (> 60 años) puede ser un factor “protector” de progresión de la enfermedad renal. Este hallazgo ya ha sido referido en estudios poblacionales como el HUNT II (Hallan et al. BMJ 2006) en el que se verificó en 65.604 individuos la ausencia de progresión en los sujetos > de 70 años. Y tiene utilidad, para resaltar que en las condiciones de práctica clínica habitual la enfermedad renal en estadio 3 (filtrado glomerular 30-59 ml/min/1,73 m2) en individuos ancianos es poco probable que progrese en ausencia de microalbuminuria > 300 mg/g (= proteinuria), patología CV recurrente o anemia (Alcázar et al Nefrología 2008).
La principal limitación del estudio es que los sujetos sólo fueron valorados en una ocasión y se desconocen los pormenores de los datos evolutivos, incluidos los fármacos recibidos, las complicaciones CV, el posible desarrollo de diabetes, etc. No es un estudio de diseño prospectivo con análisis periódicos de la situación como en el estudio Framingham.
En resumen, a nivel poblacional, la proteinuria y la obesidad grave son los factores de riesgo poblacionales más importante de aparición a largo plazo de ERCT.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Hsu CY, Iribarren C, McCulloch CE, Darbinian J, Go AS. Risk factors for end-stage renal disease: 25-year follow-up. Arch Intern Med 2009; 169: 342-50[/su_note]
