El bloqueo del SRA no es efectivo en la prevención primaria de la nefropatía diabética

La evolución de la nefropatía diabética (30-40 % de pacientes con DM) se muestra como un continuum que se inicia en fases muy precoces con alteraciones mesangiales sólo detectables si se realiza una biopsia renal. Estas alteraciones histológicas no necesariamente se asocian con signos clínicos reconocibles. Se siguen, tras un periodo variable (5-15 años) por la aparición de microalbuminuria (nefropatía incipiente) y más tarde macroalbuminuria, HTA e insuficiencia renal progresiva (nefropatía establecida). En DM-2 algunos estudios previos (MICRO-HOPE, ADVANCVE) habían mostrado en análisis secundarios que los IECA podían prevenir el deterioro microalbuminúrico. Sólo en el estudio BENEDICT (Ruggenenti et al, NEJM 2004) la aparición de microalbuminuria se examinó como objetivo primario y se comprobó que el IECA trandolapril era efectivo. Por ser un solo estudio, la utilización de IECA en la prevención primaria de la diabetes no ha sido admitida en las Guías Internacionales. Los resultados de los dos estudios ahora comentados parecen establecer una conclusión firme: el bloqueo del sistema renina-angiotensina no debe proponerse en la prevención primaria de la nefropatía diabética.
El estudio de Mauer et al (Renin Angiotensin System Study –RASS-) tiene un gran interés, pues por primera vez se analiza la prevención de la afectación renal desde la perspectiva de un soporte histológico. Los pacientes incluidos ya tenían, basalmente, un discreto aumento en su volumen mesangial. Es decir ya tenían parámetros estructurales de nefropatía diabética. La progresión de estas lesiones es la variable que guarda una relación más estrecha con el descenso del FG en diabéticos (Mauer et al. J Clin Invest 1984). Aquí se comprueba que ni enalapril, ni losartán fueron útiles para diferir la progresión de los cambios morfológicos o de la disminución de la función renal. El hallazgo de que losartán incrementase el grado de albuminuria es tan inesperado como inexplicable pero obliga a mostrar alguna cautela. No hay estudios previos que hayan mostrado superioridad de los IECA sobre los ARA II. En el estudio DIRECT, con muchos más pacientes, no se comprobó que con candesartán se incrementase la excreción urinaria de albúmina.
¿Cómo explicar las diferencias entre estos dos estudios y los previos? Los pacientes incluidos en los estudios MICRO-HOPE y ADVANCE tenían un mayor riesgo vascular. La microalbuminuria puede estar ligada a la presencia concomitante de otros factores de riesgo como HTA, obesidad o patología CV previs. Es posible que en los pacientes del RASS y el DIRECT, con muy bajo riesgo vascular, la activación del SRA fuese menor y que por esta razón su bloqueo no obtuviera beneficio. No obstante, no debe olvidarse que la microalbuminuria es una variable intermedia y que los eventos renales importantes deben medirse con parámetros que hagan referencia al deterioro grave de la función renal (duplicación de la creatinina sérica, llegada a diálisis etc.). La ausencia de correlación entre cambios en la microalbuminuria y el descenso de la función renal ya ha sido descrito en estudios previos (Jerums et al, Am J Nephrol 2008).
En resumen, en la prevención de la enfermedad renal no siempre es efectivo el bloqueo del SRA. A los hallazgos negativos de los estudios  ONTARGET y TRASCEND (Mann et al. Ann Intern Med 2009) en pacientes con riesgo CV muy alto, se añade ahora la ausencia de beneficio en pacientes diabéticos con bajo riesgo vascular y fases muy precoces de la nefropatía.