Jose Manuel Cruz Doménech. Medico de Familia. ABS Carreras i Candi. Barcelona 01/06/2014
Soy médico de familia y formo parte de la SEH-LELHA desde hace tiempo.
Trabajo en un ambulatorio público en Catalunya. En relacón al gasto farmacéutico continuamente nos estan bombardeando con listados de pacientes a los cuales hay que cambiar o retirar medicación específica, tipo ARA-II y también hipolipemiantes en pacientes > 75 años en prevención primaria.
La persona encargada de estos listados es una farmacéutica (no médico) que se basa únicamente en valores de tensión arterial y de cifras de colesterol.
Cuando se ha comentado con ella, nos argumenta que los ARA-II no han demostrado ser superiores a IECA y tienen un precio superior y una potencia hipotensora igual que los IECA. En relacion a los hipolipemiantes, argumentan lo mismo, que si no ha presentado un ECV a estas edades, no merece la pena seguir tratándolo.
Me gustaría disponer de bibliografía al respecto para demostrarle que si bien por temas económicos cuando se inicia un tratamiento farmacológico se podría iniciar con un IECA (no enalapril que a pesar de ser el gold standard, su vida media es corta; sino con otros de vida media más larga como Lisinopril o Ramipril) y si no funciona por mal control o bien tiene efectos secundarios, entoces sí pasar a un ARA-II, aunque en todas las guias de tratamiento HTA en este momento la evidencia los posiciona a la vez.
En cuanto a la retirada del tto hipolipemiante, saber si existe algún estudio en este sentido de ver qué sucede en los pacientes una vez se retira si hay un aumento de eventos cardiovasculares (dudo que exista ya que no sería ético hacerlo, supongo). Sería diferente el que comentaran que si un paciente sin tratamiento previo, a estas edades presenta una elevacion leve del colesterol total, se pueda plantear la posibilidad de no iniciar el tratamiento hipolipemiante, que tal vez en algunos casos sí que podría no hacer, lo que no termino de ver es que se deba retirar un tratamiento en un paciente que lo está tomando hace años y que no le ha causado ningún efecto adverso.
Dr. Alejandro de la Sierra Iserte 01/06/2014
No eres el único que se encuentra en esta situación que podríamos catalogar como “kafkiana”, en la que sistemáticamente se plantea una visión sesgada de la evidencia. Te podría citar algunas reflexiones que he escrito sobre el tema1 pero dudo que con ellas puedas convencer a quien no quiere que le muestren puntos de vista diferentes de los que les han sido inculcados. Obviamente, se podriá decir que mis puntos de vista también están sesgados pero en un sentido distinto.
Por lo que respecta a la situación IECA-ARA-2, la principal diferencia entre ambos grupos radica en su antigüedad. Los estudios con IECA son básicamente contra placebo. Los estudios con ARA-2 no se han podido reproducir frente a placebo, dado que en esas circunstancias no hubiera sido ético. No hay estudios en HTA que comparen ambas estrategias en la prevención cardiovascular. En el estudio más cercano (ONTARGET)2 los representantes de ambos grupos (telmisartan y ramipril) fueron igualmente protectores, sin que pudiera establecerse la superioridad de uno frente a otro en ninguno de los objetivos, excepto en uno. Así, la discontinuación del tratamiento por eventos adversos asociados al fármaco fue significativamente superior en el grupo con ramipril respecto al grupo con telmisartan. Este dato tiene un valor todavía más importante si tenemos en cuenta que los pacientes incluidos en el estudio ONTARGET realizaban una prueba antes de la aleatorización para garantizar que su tolerabilidad al IECA fuera buena. Otros estudios comparativos entre IECA y ARA-2 se han llevado a cabo en pacientes con disfunción ventricular postinfarto o con nefropatía diabética. Un meta-análisis de los mismos revelaba una protección similar de ambos grupos frente al IAM y la muerte cardiovascular y una protección significativamente superior de los ARA-2 frente al ictus3.
Una de las principales interpretaciones erróneas que se hacen a favor de los IECA es su papel protector en la enfermedad cardiovascular en estudios frente a placebo. Estos estudios no se han podido reproducir con ARA-2 por razones evidentemente éticas. Si nos centramos exclusivamente en estudios realizados de forma primaria en pacientes hipertensos y que fueran comparativos (no frente a placebo sino frente a otros fármacos) no encontraremos demasiados datos favorables a los IECA. Así, sólo en el estudio ANBP-2, enalapril fue muy ligeramente superior a hidroclorotiazida, mientras que en los estudios CAPPP (captopril frente a diuréticos o betabloqueantes), STOP-2 (varios IECA frente a diuréticos y/o betabloqueantes) y ALLHAT (lisinopril frente a clortalidona) los resultados fueron neutros o, en alguno de los objetivos secundarios (ictus) desfavorables a los IECA. Por su parte de los 4 estudios comparativos con ARA-2 en hipertensión, en dos (VALUE y ONTARGET) no hubo diferencias entre ARA-2 (valsartan o telmisartan) y sus comparadores (amlodipino o ramipril) mientras que en los otros 2 el ARA-2 salió vencedor (losartan en el estudio LIFE frente a atenolol y eprosartan en el estudio MOSES, frente a nitrendipino)
En los últimos 3 años han aparecido 4 nuevas guías clínicas sobre el tratamiento de la hipertensión promovidas por el Gobierno Británico, a través de su instituto oficial NICE (en colaboración con la Sociedad Británica de Hipertensión)4, por el Gobierno de EEUU (a través del panel de expertos del Joint National Committee (JNC VIII)5, por expertos de la Sociedad Internacional de Hipertensión y de la Sociedad Americana de Hipertensión6 y por expertos de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología7. En 4 de los 4 documentos los ARA-2 se citan como un grupo terapéutico del primer escalón (fármacos de primera línea), igual que los IECA, sin que se realice en ningún caso ninguna observación en cuanto a la preferencia de una u otra clase. Únicamente la guía NICE hace una referencia en cuanto a preferir ARA-2 de bajo coste cuando ésta es la clase terapéutica escogida. En todas estas guías en las que han participado más de un centenar de expertos en total, se puede acceder a un documento de conflicto de intereses de cada uno de los firmantes. No creo que en las recomendaciones que te llegan desde tu organismo oficial nadie haya declarado sus conflictos de intereses (aunque los hubiere).
Puesto que trabajas en Catalunya, recomendaría también que accedieras a la guía del Institut Català de la Salut sobre hipertensión (http://www.gencat.cat/ics/professionals/index.htm) . Si accedes a través de la web y vas a la versión extensa, encontrarás que el propio ICS sitúa a IECA y ARA-2 como fármacos de primer escalón y que la única observación que se hace a favor de los IECA está relacionada con su menor coste. Si tenemos en cuenta que dicha guía se acabó de redactar en el año 2007 en un contexto en la que no existían genéricos de ARA-2, ya puedes deducir que esta situación de coste está obsoleta en el año 2014 donde 5 de los ARA-2 tienen su patente expirada y su genérico comercializado o a punto de comercializar.
Por lo que respecta al segundo aspecto de tu pregunta, no hay respuesta por razones obvias. Si un paciente tiene criterios de inicio de tratamiento con estatinas (las guías más recientes basan la indicación y la dosis en el riesgo del paciente y no en las cifras lipídicas), no creo que exista ningún estudio que haya evaluado si el riesgo se incrementa al retirar el tratamiento. En realidad, no creo que ningún Comité Ético aprobara un estudio con este planteamiento. Es cierto que en determinados pacientes puede ser necesaria una reflexión sobre la continuidad o no de tratamientos preventivos, aunque esta reflexión debe ser muy cuidadosa y basada sobre todo en el impacto que otras comorbilidades tengan en la dependencia del paciente, su calidad de vida y su expectativa. Aunque no se puede generalizar, el ejemplo más evidente es la continuación de tratamientos preventivos sobre la enfermedad cardiovascular en pacientes con grados avanzados de demencia y altamente dependientes, con índices de Barthel muy bajos.
Referencias:
- De la Sierra A. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina en el tratamiento de la hipertensión arterial, las enfermedades cardiovasculares y renales. Realidad y futuro. Hipertension Riesg Vasc 2013; 30 (supl 1): 3-10.
- The ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.
- Reboldi G, Angeli F, Cavallini C, Gentile G, Mancia G, Verdecchia P. Comparison between angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers on the risk of myocardial infarction, stroke and death: a meta-analysis. J Hypertens 2008; 26: 1282-1289.
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. 2011. www.nice.org.uk/guidance/CG127
- James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311: 507-520.
- Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens 2014; 32: 3-15.
- Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013; 31: 1281-1357.
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