Rafael Marín 01/01/2006
Resumen:
La prevalencia del AAA (diámetro > 3 cm) alcanza, en edad > 50 años, al 4-8 % de los varones y al 0,5-1,5 % de las mujeres. Su rotura espontánea constituye la complicación más grave, pues tiene una mortalidad del 80-90 %. Sin embargo la reparación quirúrgica programada (indicada con diámetro > 5,5 cm) sólo tiene una mortalidad del 5 %. Hasta la fecha no se conocen fármacos efectivos para prevenir dicha rotura. Algunos estudios experimentales han sugerido que los inhibidores de la ECA (IECA) podrían enlentecer el curso evolutivo del AAA.{br>
Se trata de un estudio poblacional, retrospectivo, de casos y controles que analiza los datos de 15.326 sujetos > 65 años con AAA, ingresados durante 10 años consecutivos en 231 hospitales de la región canadiense de Ontario (12 millones de habitantes). Del total de la muestra, un 22 % (n = 3,379) ingresaron con rotura aneurismática. El resto, con un aneurisma intacto, sirvieron de controles. El objetivo principal fue analizar la posible relación entre rotura aneurismática y la toma previa de IECA o de otros agentes antihipertensivos.{br>
Entre los pacientes que recibieron IECA se produjo (versus los que no los recibían) un descenso del 18 % en la prevalencia de rotura del aneurisma (RR 0,82; IC 95 % 0,74 – 0,90; p
Los autores concluyen que la prescripción de IECA se asocia en los pacientes con AAA a un descenso en el riesgo de su rotura. Este hecho no se demuestra con otros fármacos antihipertensivos{br>
Comentario:
El efecto cardioprotector de los IECA es un hecho bien reconocido en enfermos con alto riesgo cardiovascular, incluso normotensos (Estudio HOPE con ramipril, EUROPA con perindopril ) y también en hipertensos (CAPP), diabéticos (UKPDS) y ancianos hipertensos (STOP-2, ANBP). Sin embargo, estudios preventivos de diseño específico de los IECA o de agentes antihipertensivos sobre la arteriopatía periférica apenas existen y menos aún sobre la población con AAA.{br>
Los pacientes con AAA tienen una prevalencia elevada de factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, HTA) y enfermedad cardiovascular (coronaria, arteriopatía periférica, insuficiencia cardiaca) por lo que los objetivos de tratamiento y seguimiento son los mismos que los recomendados para los pacientes con aterosclerosis. De hecho el AAA es considerado como un equivalente de enfermedad coronaria. Su detección es relativamente sencilla mediante la ecografía abdominal. Hoy en día se aconseja que en todos los individuos > de 50 años se mida el diámetro de la aorta cuando se realice una ecografía abdominal por cualquier motivo, Esta indicación es prioritaria si existen factores de riesgo CV asociados sobre todo tabaquismo, HTA o historia familiar positiva.{br>
EL AAA se caracteriza por la presencia de inflamación crónica de la pared vascular, degradación de la matriz y remodelado vascular. Es bien conocido el papel de la angiotensina II en la perpetuación de la respuesta inflamatoria habiéndose demostrado experimentalmente que promueve la formación de aneurismas. En modelos animales se ha demostrado que los IECA atenúan la degradación de la elastina y previenen la degeneración aneurismática (da Cunha V et al. Atherosclerosis 2005). Este efecto no ha podido demostrarse con los ARA II (Liao S et al. J Vasc Surg 2001). La razón por las que este efecto favorable no está mediado vía receptor AT II es desconocida. Quizá se relacione con el hecho de que los IECA se ligan, específicamente, con el zinc que es un cofactor esencial de algunas metaloproteinasas implicadas en el metabolismo de la elastina y la colágena.{br>
Con estas premisas los autores promueven un trabajo de revisión de bases de datos hospitalarias en Canadá y comprueban que sólo los sujetos que recibían IECA al menos 6 meses antes de la admisión redujeron el riesgo de rotura del aneurisma. El efecto fue válido para diversos agentes de este grupo aunque más pronunciado con Enalapril.{br>
El trabajo es realmente original y tiene más valor por el gran nº de pacientes analizados. Sin embargo presenta numerosas limitaciones. La primera que es un trabajo retrospectivo y con muchos centros de reclutamiento. La segunda que no se valoró la presencia la influencia de otros factores de riesgo asociados sobre todo el tabaquismo o el grado de control de la HTA o de la dislipemia. La tercera que el nº de pacientes tratados con ARA II (1 %, n = 132) fue realmente baja comparada con los tratados con IECA (22 %, n= 3.426). {br>
Pese a las limitaciones los resultados del estudio parecen indicar la utilidad de prescribir IECA en pacientes con AAA sean o no hipertensos. Esta medida debe ser complementada con el tratamiento integral de todos los factores de riesgo CV asociados. No obstante, el reconocimiento pleno de la indicación de un IECA en el tratamiento de este tipo de pacientes necesita de un estudio de diseño específico, prospectivo y randomizado. {br>
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Hackam DG, Thiruchelvam D, Redelmeier DA. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and aortic rupture: a population-based case-control study. Lancet 2006; 368:659-65.[/su_note]
