Pedro Armario 01/01/2011
Resumen:
La disfunción endotelial es una manifestación temprana de evento aterosclerótico que precede los síntomas clínicos y podría traducir la vulnerabilidad de una placa establecida para la ruptura. La valoración no invasiva de la función endotelial se lleva a cabo comúnmente mediante la técnica de la dilatación mediada por flujo (FMD). Algunos estudios indican que la FMD posee un valor pronóstico independiente de predecir futuros episodios cardiovasculares que podrían exceder los asociados a la valoración de los factores de riesgo tradicionales. Ha sido asumido que esta asociación está relacionada con la propuesta de que la FMD proporciona un índice de función endotelial derivado del óxido nítrico (NO). De forma interesante, la oclusión mediante el manguito durante el procedimiento de la FMD altera el estímulo del estrés de cizallamiento y la dependencia del NO de la dilatación resultante: la colocación del manguito distalmente a la arteria reflejada conduce a una respuesta fuertemente mediada por el NO, mientras que la colocación proximal del manguito conduce a una dilatación que es menos dependientemente del NO. Se utilizó la observación fisiológica y el conocimiento que los estudios pronósticos han utilizado ambas aproximaciones para examinar si la capacidad pronóstica de la FMD está relacionada con su papel como índice de la función del NO. En un metanálisis de 14 estudios ( > 8.300 sujetos) se encontró que la FMD derivada mediante la utilización del manguito proximal era al menos tan predictora como la derivada de la utilización del manguito distal, mientras que esta última era más dependiente del NO. Esto sugiere que, mientras que la FMD es fuertemente predictora de futuros episodios cardiovasculares, esto podría no estar únicamente relacionado con el NO como se había asumido. Aunque este hallazgo debería ser confirmado con más y más amplios estudios, se sugiere que cualquier media directa de la función vascular (endotelial) podría proporcionar una información pronóstica independiente en humanos.
Comentario:
A pesar de los diferentes modelos de predicción del riesgo vascular
( Framingham, Score, Reynolds, etc), los factores de riesgo tradicionales o clásicos solo permiten predecir una parte de los episodios de enfermedad coronaria y de otras complicaciones cardiovasculares, de tal manera que una buena parte de los episodios cardiovasculares se presentan en sujetos que inicialmente no eran de riesgo elevado..
Se han valorado diversos factores de riesgo no clásicos, biomarcadores o detección de lesión subclínica y aunque muchos de ellos aportan un valor pronóstico independiente en la predicción del riesgo, cuando se utilizan análisis de curvas ROC, estas cambian muy poco al añadir estos nuevos factores o biomarcadores. No obstante, al menos algunos de ellos si permiten un cambio en la estratificación del riesgo, pudiendo ser útiles en los sujetos de riesgo intermedio.
Aproximadamente un 70% de los casos de infarto de miocardio y o muerte súbita de origen coronario son debidos a la ruptura de un placa en pacientes sin historia previa. Los factores de riesgo que predisponen a la ruptura de la placa no son necesariamente los mismos que causan el proceso aterosclerótico. La vulnerabilidad de la placa ha sido relacionada con otros factores como la inflamación y la disfunción endotelial. La hipertensión arterial (HTA) así como otros factores de riesgo han sido asociados con el desarrollo de disfunción endotelial. Los autores de este estudio aquí comentado, observaron que la dilatación mediada por flujo era un potente factor predictivo de enfermedad cardiovascular, y por los resultados observados, la disfunción endotelial no estaría en relación únicamente con el óxido nítrico, por lo que concluyen que si estos resultados se confirman en nuevos y más amplios estudios, cualquier medida directa de la función vascular (endotelial) proporcionaría información pronóstica en humanos.
A pesar de que estos resultados son alentadores, también se ha de evaluar qué aplicación tendría en la práctica clínica, y ver si aportan realmente información adicional a los factores de riesgo clásicos, así como saber su coste-efectividad y accesibilidad en el control de los pacientes. Recientemente, la ACCF/AHA ha editado una guía sobre la evaluación del riesgo cardiovascular en sujetos asintomáticos1, y muchos de estos biomarcadores o técnicas o nuevos factores de riesgo han sido recomendados como IIb o III, es decir, no indicados en la práctica clínica o de utilización concreta en algunos casos.
1 A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: Executive summary. Circulation 2010;122:2748-64
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Green DJ, Jones H, Thijssen D, Cable NT, Atkinson G. Flow-mediated dilation and cardiovascular event prediction. Does nitric oxide matter? Hypertension 2011;57:363-369[/su_note]
