Rafael Marín 01/01/2007
Resumen:
La hipertensión arterial (HTA) favorece el desarrollo de la intolerancia hidrocarbonada y la aparición de diabetes “de novo”, incluso en pacientes tratados con placebo. El efecto de los diferentes agentes antihipertensivos sobre la diabetes de nueva aparición ha sido analizado en diferentes metaanálisis que han mostrado el efecto preventivo de los fármacos bloqueantes del SRA. Sin embargo los resultados son controvertidos porque en muchos de ellos existía un elevado grado de heterogeneidad. Los autores del presente estudio realizan una técnica relativamente novedosa denominada metaanálisis en red ({i>network meta-analysis{/i>) que, al parecer, elimina estos probemas (Lumley T. Stat Med 2002).
La revisión contiene los estudios publicados hasta el 15.09.2006. En total son 22 ensayos que incluyen 143.153 participantes que no tenían diabetes en el momento del reclutamiento. Diecisiete ensayos se hicieron en pacientes hipertensos, tres en pacientes de alto riesgo vascular y uno en casos con insuficiencia cardiaca. El objetivo principal fue la aparición de diabetes de nuevo diagnóstico
Utilizando los diuréticos como agentes de comparación las odds ratio fueron: ARA II 0,57 (IC 95 % 0,46 – 0,72; p < 0,0001). IECA 0,67 (0,56 – 0,80; p < 0,0001). Calcioantagonistas 0,75 (0,62 – 0,90; p=0,002). Placebo 0,77 (0,63 – 0,94; p = 0,009). Betabloqueantes 0,90 (0,75 – 1,09; p = 0,30). Estos resultados mostraron una bajo grado de incoherencia y experimentaron mínimos cambios en los análisis de sensibilidad.
Los autores concluyen que la asociación del tratamiento antihipertensivo con la diabetes de nueva aparición es menor con los ARA II y los IECA. Luego, con los antagonistas del calcio y con el placebo. La relación más intensa se observa con los betabloqueantes y con los diuréticos.
Comentario:
Una elevada proporción de pacientes hipertensos muestran insulín-resistencia, intolerancia hidrocarbonada y sobrepeso u obesidad. Por esta razón, en no pocos casos aparece evolutivamente diabetes mellitus. Ya en los ensayos terapéuticos clásicos se comprobó que la terapéutica con diuréticos o betabloqueantes incrementaba, respecto al placebo, la patología referida porque los citados grupos mostraban un perfil desfavorable sobre el metabolismo glucídico. Los fármacos más recientes, sobre todo los ARA II y los IECA muestran diversas propiedades favorables en relación con las kininas circulantes, la liberación pancreática de insulina, efectos titulares de la insulina, receptores activados por proliferadores de peroxisomas etc. Dichas propiedades se explican porque estos agentes interactúan con el sistema nervioso simpático y los adipocitos.
La utilización del metaanálisis como herramienta para incrementar el poder estadístico de los estudios sobre un tema determinado, es cada vez más frecuente. Aunque su valor está bien reconocido no debe olvidarse que son estudios realizados con posterioridad a los ensayos y que no siempre incluyen variables que han sido consideradas como propias de objetivos primarios. Además, en muchas ocasiones no pueden distinguir datos de heterogeneidad relacionados con el tipo de pacientes analizados, la consideración conjunta de grupos terapéuticos y no de agentes concretos y la ausencia de datos relacionados con la dosificación o la polifarmacia. El presente estudio añade una técnica de metaanálisis más sofisticada, y no fácilmente comprensible, que parece obviar alguno de estos inconvenientes. Para mejorar la consistencia y la sensibilidad de las interrelaciones realiza una auténtica disección de cada uno de los 22 ensayos y concluye aceptando como válidos los resultados de metaanálisis previos: los ARA II y los IECA son los agentes menos asociados con la diabetes de nueva aparición, seguidos por los calcioantagonistas.
Las implicaciones prácticas de los datos aquí mostrados ya han sido recogidos por la reciente Guia NICE ({i>National Institute for Health and Clinical Excellence{/i>) del Reino Unido www.nice.org.uk/CG034 que ha relegado a los diuréticos y sobre todo a los betabloqueantes a agentes de segundo o tercer escalón. Uno de los argumentos utilizados, es que el tratamiento de la diabetes “de novo” puede suponer un mayor coste económico y quizá también mayor riesgo cardiovascular.
Sin embargo, conviene destacar varias limitaciones del presente metaanálisis. La primera y más importante, sólo en un estudio (ALPINE) la diabetes de nueva aparición fue un objetivo primario. En otro (DREAM) formó parte de un objetivo primario compuesto. En el VALUE y el ASCOT fue una variable secundaria y en el resto de los otros 18 estudios no fue una variable preespecficada. Los resultados deben ser, por tanto, contemplados con cautela. Además, la definición de diabetes fue diversa en los distintos estudios recogidos a lo largo de 20 años. También debe señalarse la ausencia de comparaciones entre fármacos “puros”, pues en muchos pacientes existían asociaciones terapéuticas que podrían interferir con los resultados sólo atribuidos al agente inicial.
Aunque en el estudio PIUMA, Verdecchia et al ({i>Hypertension 2004{/i>) mostraron que la diabetes “de novo” empeoraba a medio plazo el pronóstico CV otros estudios con mayor número de pacientes (ALLHAT; SHEP, MONICA y VALUE) no corroboraron sus hallazgos.
Habrá que esperar por la información que aportarán los estudios actualmente en marcha. En unos como el NAVIGATOR, la diabetes de nueva aparición es un objetivo primario. En otros, como el ONTARGET y el TRASCEND sólo un objetivo secundario, pero sus resultados nos permitirán conocer de forma directa, y por primera vez, si existen diferencias entre ARA II e IECA. Entre tanto, quizá pueda establecerse como sugerencia que los diuréticos o los betabloqueantes no se utilicen como agentes de primer escalón en pacientes hipertensos con glucemia basal alterada o con síndrome metabólico.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Elliot WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet 2007; 369:201-7.[/su_note]
