Denervación renal. Selección estricta de pacientes.

          Los estudios SYMPLICITY (Lancet 2010, Hypertension 2011) demostraron que la denervación renal es un procedimiento útil en el tratamiento de la HTA resistente. Sus positivos resultados tuvieron una enorme traducción mediática, pero dejaron lagunas importantes relacionadas tanto con la posibilidad de que los casos incluidos no fuesen HTA resistentes verdaderas, como sobre la duración del efecto antihipertensivo y su seguridad a largo plazo.
La inclusión de pacientes en dichos estudios no se hizo en todos los casos teniendo en cuenta los valores de la MAPA de 24 horas. No se excluyeron con rigor los casos de HTA secundaria. Los tratamientos farmacológicos en no pocos casos fueron subóptimos y también lo fue el grado de adherencia.
El estudio aquí analizado es el primero que trata de discriminar los casos de HTA resistente verdadera con un protocolo diagnóstico estricto. El resultado es que más de dos tercios de los casos no tenían una indicación evidente y fueron excluidos. Aún así, se reunieron en un solo centro terciario un  número de casos muy elevado probablemente porque, pese a todo, estos tampoco reunían los criterios de HTA resistente verdadera. Un 25 % de los propuestos para denervación recibían < de 3 fármacos y sólo un 31 % recibían un antagonista de los receptores de aldosterona. Estos agentes son fuertemente recomendados en HTA resistente. Algunos grupos reservan el diagnóstico de HTA resistente para los casos con PA elevada pese a 4 fármacos uno de ellos diurético y otro antagonista de la aldosterona. La aplicación de estos criterios es muy probable que hubiese disminuido sensiblemente el número de casos propuestos para denervación en este trabajo. También, la aplicación rigurosa de los criterios diagnósticos y terapéuticos antes de ser enviados al centro intervencionista.
Un total de 10 pacientes de la muestra fueron propuestos para denervación por mostrar múltiples intolerancias farmacológicas. A veces esta situación es propia de casos con escasa adherencia. Sin embargo, en la práctica clínica, no es excepcional encontrar pacientes con efectos adversos graves a la mayoría de los grupos farmacológicas (tos con IECA, asma con betabloqueantes, episodios de gota con diuréticos, graves edemas con dihidropiridinas, etc.) y que por esta razón tienen HTA con muy mal control. Los autores los proponen como potenciales beneficiarios de la denervación renal.
Una reciente revisión del tema (Jin et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013) señala las numerosas incógnitas que se mantienen, todavía, con esta técnica. Si se descarta exhaustivamente la HTA secundaria y se utilizan dosis óptimas de al menos 4 agentes (incluidos diurético y espironolactona). Y si además, se implementan las medidas no farmacológicas, sobre todo reducción del peso y de la ingesta de sal y se asegura la adherencia, incluso con un breve ingreso hospitalario (Mancia et al. Guía Europea HTA 2013. J Hypertens 2013) es probable que el número de casos con HTA resistente sea realmente pequeño. A medio-largo plazo no existen datos sobre su efectividad y no es posible descartar la aparición de efectos adversos. Experimentalmente se ha verificado que, con el tiempo, es posible la reinervación  de las arteriolas renales eferentes. Asimismo, se ha verificado daño tisular (fibrosis, edema y formación de trombos) en las paredes arteriolares donde se hizo la ablación.
Es necesario que en el futuro se diseñen nuevos estudios randomizados, con grupos control y  con estricta selección de los casos. Y quizá descubrir marcadores específicos de una mejor respuesta. Por ahora la denervación renal podría permanecer como un procedimiento excepcional en casos de HTA resistente verdadera y de etiología esencial. Así se ha señalado también en la citada Guía Europea de Hipertensión 2013.