Rafael Marín 01/01/2010
Resumen:
El inicio de la terapéutica antihipertensiva con una combinación de dos agentes es una práctica bien reconocida cuando la PA está 20/10 mmHg por encima del objetivo terapéutico, hecho frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC).
ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) es un estudio randomizado doble ciego que incluyó 11.482 pacientes hipertensos de riesgo alto y comparó la efectividad de un tratamiento con benazepril (20-40 mg) + amlodipino (5-10 mg) versus benazepril (20-40 mg) + hidroclorotiazida (12,5-25 mg) con el objetivo principal de reducir la morbimortalidad CV.
Basalmente las características de ambos grupos fueron similares: edad media 68 años, varones 60 %, diabéticos 60 %, cardiopatía isquémica 30-40 %, ictus 13 %. La media de PA fue 145/80 mmHg. En los pacientes adscritos a benazepril + amlodipino (B +A) se produjo una mayor disminución de dicha morbimortalidad que en los adscritos a B + hidroclorotiazida (HCTZ) (Jamerson et al. NEJM 2008. Ver comentarios en esta web en enero 2009).
Ahora se publican los resultados sobre una variable secundaria que estaba preespecificada, la progresión de la ERC. Esta variable incluyó tres apartados, duplicación de la creatinina sérica, alcanzar un FGe < 15 ml/min/1,73 m2 o necesidad de diálisis.
Basalmente un 9,5 % de pacientes (n= 1.093) tenían ERC definida por creatinina > 1,2 (mujeres) ó > 1,3 mg/dl (varones). De estos, un 33 % tenia microalbuminuria (3,39-33,9 mg/mmol) y 19 % macroalbuminuria (> 33,9 mg/mmol).
La PA final obtenida fue ligeramente inferior con B+ A (131,6 / 73,3 mmHg) que B + HCTZ (132,5 / 74,5 mmHg) (diferencia 0,9/1,1 mmHg, p< 0,001).
Tras un tiempo de seguimiento de 2,9 años se observaron 113 eventos renales (2,0 %) con B+A versus 215 (3,7 %) con B + HCTZ (HR 0,52, IC 0,41 – 0,65; p < 0,0001).
La disminución del FGe a lo largo de este tiempo fue más lento con B+A que con B+HCTZ (- 0,88 versus -4,22 ml/min/1,73 m2, p=0,01). Sin embargo, en los pacientes con albuminuria > 33,9 mg/mmol la reducción de la misma con B + HCTZ fue mayor que con B+A (- 64 % vs -29 %; p < 0,0001).
El efecto adverso más importante fue el edema periférico y fue mayor con B +A que con B+HCTZ (34 % vs 16 %; p < 0,0001). La hipotensión y el mareo fueron más frecuentes con B+HCTZ.
Los autores interpretan que para diferir la progresión de la ERC en pacientes con riesgo CV elevado una combinación antihipertensiva con B + A podría ser preferible a otra con B + HCTZ.
Comentario:
En pacientes con ERC estadios 3-5 el objetivo de conseguir una reducción de la PA a valores 0,5 g/ 24 horas (o microalbuminuria > 30 mg/g ó > 30 mg/mmol en una muestra de orina) dichas combinaciones deben incluir un IECA ó un ARA II por su mayor efecto antiproteinúrico.
La ERC comporta a medio-largo un doble riesgo; por una parte una mayor morbimortalidad CV y por otro una prevalencia aumentada de enfermedad renal terminal (ERCT). Un control estricto de la PA y de la proteinuria (a valores < 0,3-0,5 g/24 h) son los dos factores decisivos para diferir o frenar la progresión hasta la ERCT. Muy pocos trabajos han analizado la efectividad de las combinaciones terapéuticas fijas sobre dicha progresión. En el estudio GUARD (Bakris et al. Kidney Int 2008) en pacientes (n=332) con nefropatía diabética y seguimiento de sólo 1 año se comprobó que la asociación de B + HCTZ tenía un mayor efecto sobre la reducción de la microalbuminuria (variable intermedia) que la combinación B + A.
El ACCOMPLIH-Renal analiza la variable más importante sobre la ERC que es su progresión hasta el estadio 5. Los resultados muestran que la combinación de IECA y A del calcio tiene una mayor capacidad renoprotectora, al menos para el tipo de pacientes incluidos en este trabajo (hipertensos de alto riesgo CV y edad avanzada). Sin embargo el trabajo presenta limitaciones que deben ser señaladas:
1) Aunque fuera un variable preespecificada el análisis de la progresión de la ERC no formaba parte del objetivo principal del estudio
2) La progresión de la ERC es más frecuente en los pacientes en estadio 4 (FGe < 30 ml/min/1,73 m2) o al menos 3b (FGe 0,5 g/24 h ó microalbuminuria > 300-330 mg/mmol. Del total de la muestra, sólo el 5,1 % de los pacientes tenía una excreción urinaria de albúmina > 33,9 mg/g (proteinuria) y aunque no se cita explícitamente parece que ningún paciente tenia estadio 4. Es decir, este no es un estudio sobre pacientes con ERC y alta probabilidad de progresión.
3) El tiempo de seguimiento inferior a 3 años permitió que sólo 20 pacientes llegasen a diálisis y que sólo 35 alcanzasen un FGe < 15. Las diferencias en la variable progresión ERC se obtuvieron sólo por el epígrafe duplicación de la creatinina.
4) La disociación entre mayor efecto antiproteinúrico y peor evolución de la función renal no es un hallazgo común en estudios sobre evolución de la función renal. En estudios de diseño específico como el RENAAL o el IDNT ambas variables tuvieron una evolución paralela. Sólo en otros estudios con pacientes de alto riesgo CV como el ONTARGET se comprobaron hechos similares, que se relacionaron con episodios de hipotensión más frecuentes con la asociación de IECA y ARA II. En el ACCOMPLISH también la combinación B + HCTZ originó episodios más frecuentes de hipotensión.
Consideramos que los resultados de este trabajo deben servir para diseñar un estudio prospectivo comparando ambas combinaciones terapéuticas en pacientes con ERC más avanzada, con mayor grado de proteinuria y con tiempo de seguimiento prolongado (3-5 años). Sólo así se podrá establecer la aparente superioridad de la combinación de IECA + amlodipino sobre IECA + HCTZ sobre la progresión de la ERC
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR, Dahlöf B, Pitt B, Jamerson K et al; for the ACCOMPLISH Trial investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375: 1173-81.[/su_note]
