Rafael Marín 01/01/2006
Resumen:
La reciente publicación de un metaanálisis (Lindholm et al. Lancet 2005) poniendo en tela de juicio la utilización de los betabloqueantes como agentes de primer escalón en el tratamiento de la HTA no complicada (ver artículo nº 3 en la sección “”bibliografía y enlaces” de la web www.seh-lelha.org/ ) ha originado algunas controversias (Beevers DG. Lancet 2005). La fisiopatología de la hipertensión no es la misma en jóvenes que en ancianos. Partiendo de esta premisa los autores del presente artículo realizan un metaanálisis que incluye 21 ensayos randomizados y controlados y 145.811 pacientes. Los dividen en < 60 años y = 60 años y establecen como objetivo principal un compuesto de ictus, infarto de miocardio y muerte de origen cardiovascular.
En los ensayos frente a placebo los beta-bloqueantes redujeron el objetivo principal de morbimortalidad cardiovascular en los pacientes jóvenes (RR 0,86. IC 95 % 0,74 – 0,99) pero no en los = 60 años, donde no mostraron diferencias (RR 0,89. IC 95 % 0,75 -1,05).
En los ensayos frente a tratamiento activo los beta-bloqueantes demostraron una efectividad similar a la de otros agentes antihipertensivos en los sujetos más jóvenes –rango de edad 45 – 56 años- (RR 0,97. IC 95 % 0,88 – 1,07) pero no en los = 60 años –rango de edad 60,5 – 76 años- (RR 1,06. IC 95 % 1.01 – 1,10) siendo el exceso de riesgo particularmente elevado para el ictus (RR 1,18. IC 1,07 – 1,30)
Los autores concluyen que los beta-bloqueantes no deben ser considerados fármacos de primera línea en sujetos hipertensos = 60 años. No obstante, en los casos con edad inferior son efectivos para reducir la morbimortalidad de origen cardiovascular.
Comentario:
La publicación en los últimos dos años de 2 artículos refiriendo efectos negativos sobre el riesgo vascular en pacientes hipertensos con atenolol en particular (Calberg et al, Lancet 2004) y con beta-bloqueantes de un modo general (Lindholm et al. Lancet 2005) han provocado dudas sobre la oportunidad de continuar con su prescripción como monoterapia en ausencia de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. En nuestro país, aproximadamente, un 8 – 12 % de enfermos hipertensos reciben beta-bloqueantes correspondiendo una proporción importante a hipertensos jóvenes. La cuestión que se ha planteado es si deben ser suspendidos cualquiera que sea el grado de control y de tolerancia.
En los hipertensos jóvenes el gasto cardiaco puede estar, al menos en las primeras fases, aumentado y las resistencias vasculares normales o reducidas. En los ancianos la compliance arterial es baja y las resistencias están incrementadas. Los autores canadienses de este metaanálisis demuestran un comportamiento distinto de uno y otro grupo en relación con la toma de beta-bloqueantes y verifican que al menos en los < de 60 años podrían ser prescritos con la garantía de que se produce una disminución en la prevalencia del ictus e IAM no mortales y en la mortalidad CV.
Este metaanálisis incluye tres ensayos más que el de Lindholm et al, (CAPP, AASK y el de la Administración de Veteranos) que también habían sido incluidos en los metaanálisis de Staessen et al (J Hypertens 2003) y el de Blood Presssure Lowering Trialists’ Collaboration (Lancet 2003). En ambos se estableció que el hecho más importante en el tratamiento de la HTA era la reducción de las cifras de PA y que no había beneficios evidentes derivados de ningún grupo farmacológico concreto. Cualquiera de los cinco grandes grupos farmacológicos era efectivo como agente de primer escalón en el tratamiento de la HTA esencial. Esta directriz fue la aceptada en el último informe de la ESH/ESC y asumido por la Guía Española de Hipertensión 2005 [Hipertensión 2005, 22 (supl 2):S1-S84].
Las limitaciones del trabajo son que los resultados no están ajustados al grado de control de la PA en cada ensayo ni tampoco a la dosis o tolerancia de los fármacos utilizados. Además, ninguno de los estudios analizados se diseñó específicamente para valorar diferencias entre grupos de edad. Por otra parte alguno de los trabajos, por razones no bien aclaradas, no son mostrados en los análisis de la razón de riesgo.
En conclusión, los beta-bloqueantes no deben incluirse en el tratamiento de hipertensos = 60 años salvo que tengan enfermedad coronaria o fallo cardiaco. Sin embargo, los resultados del presente estudio con más de 30.000 pacientes < 60 años avalan que, en este grupo de edad, pueden ser tan útiles como otros fármacos antihipertensivos. Las Recomendaciones del Programa de Educación en Hipertensión 2006 de Canadá así lo han recogido (Khan et al. Can J Cardiol 2006 15; 22:583-93).
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. Can Med Assoc J 2006; 174: 1737-42.[/su_note]
