Rafael Marín 01/01/2009
Resumen:
El trabajo se diseña con la hipótesis de que un control de la PA inferior al habitualmente aceptado (< 140/90 mmHg) puede ser útil en los pacientes hipertensos no diabéticos.
Se randomizaron 1.111 hipertensos de edad > 55 años y PAS ≥ 150 mmHg con el objetivo de conseguir un control estricto (PAS < 130 mmHg; n=558) o el control habitual (PAS Hg; n= 553). El estudio no fue doble ciego en su distribución, ni tampoco lo fue la asignación de fármacos que fue libre en cada grupo y para cada uno de los 44 centros participantes. Además del criterio de la cifra de la PAS, los pacientes tenían, asociadamente, al menos un factor de riesgo CV o un evento CV previo. Se excluyeron los casos con glucemia basal > 126 mg/dl o historia de diabetes y también los que tenían creatinina > 2 mg/dl.
El objetivo primario fue verificar la proporción de pacientes que desarrollaban hipertrofia de ventrículo izquierdo (HVI), determinado por criterios electrocardiográficos. El objetivo secundario una variable compuesta por datos múltiples: mortalidad total, mortalidad CV, IAM o ictus no mortal, AIT, ingreso hospitalario por insuficiencia cardiaca, revascularización coronaria, aparición de fibrilación auricular, disección de aorta, arteriopatía periférica y enfermedad renal terminal que requería diálisis. La medida de la PA fue casual y el análisis fue por intención de tratar.
Tras 2 años de seguimiento la reducción de la PAS/PAD fue de 27,2/10,4 mmHg en el grupo de control estricto y de 23,5/8,9 mmHg en el habitual, con una diferencia de 3,8 mmHg en la PAS (p <0,0001) y de 1,5 mmHg en la PAD (p = 0,04). La cifra final de PA fue de 131,8/ 77,4 mmHg y de 135,6/78,7 mmHg respectivamente.
El objetivo primario (HVI) se observó en el 11,4 % del grupo con control estricto versus el 17 % en habitual (OR 0,63. IC 95 % 0,43 – 0,91; p = 0,01). La suma de variables incluidas en el objetivo secundario se verificó en el 4,8 % versus el 9,4 % respectivamente (OR 0,50, IC 0,31 – 0,79; p=0,003). En el grupo de control estricto hubo una significativa mayor prescripción de diuréticos pero el número de agentes utilizados en ambos grupos fue similar (media 2,9). No hubo diferencias en la proporción de efectos adversos.
Los autores concluyen que en este tipo de pacientes es beneficioso obtener un control estricto de la PA.
Comentario:
A nivel poblacional la relación entre cifras de PA y morbimortalidad CV es continua en todas las edades desde valores de 115/75 mmHg. Las Guías sobre HTA recomiendan un grado de control global < 140/90 mmHg. En pacientes de alto riesgo, con diabetes o con enfermedad renal crónica se propone que la reducción sea a valores < 130/80 mmHg. Los resultados de los estudios ONTARGET, TRASCEND y PROFESS han obligado a realizar un replanteamiento de estos objetivos en pacientes de alto riesgo. Además, un reciente reanálisis de Zanchetti et al de los grandes estudios de intervención terapéutica pone en duda la utilidad de reducir la PA a < 130/80 mmHg en pacientes de alto riesgo vascular incluidos los hipertensos diabéticos. Los autores expresan que las recomendaciones están basadas no en evidencias definitivas sino en “el buen juicio”. No obstante, reconocen que la reducción precoz de la PA previene variables intermedias (albuminuria, HVI, etc) que a medio plazo podrían evitar la progresión de la enfermedad. Tampoco encuentran evidencia para asumir que la reducción de la PAS < 140 mmHg en ancianos sea beneficiosa. Alguna de estas apreciaciones podría incluirse en la anunciada actualización de la Guía Europea 2007.
El estudio aquí analizado puede estar en contra de las valoraciones de estos autores. Sus resultados parecen apoyar el discurso clásico que a mayor reducción de la PAS mejor prevención de la morbimortalidad CV. Sin embargo el trabajo contiene numerosas limitaciones que conviene subrayar:
1) El objetivo primario (HVI) fue sólo una variable intermedia. Además , el criterio no incluyó ecocardiografía.
2) Aunque la edad media de los pacientes era avanzada (67 años), era un población con bajo riesgo CV: ausencia de diabetes y de enfermedad renal crónica; además sólo el 12 % tenían enfermedad coronaria y sólo el 8 % ACV previo.
3) La asignación a los grupos no fue doble ciego. No podemos asegurar sesgos de decisión terapéutica en los casos más graves.
4) El tiempo de seguimiento fue breve y escaso el número de eventos CV. La recogida de los episodios CV estuvo asignada a múltiples observadores y alguno de ellos puede estar matizado por criterios subjetivos. Cuando la variable secundaria compuesta de múltiples ítems se desglosó por apartados sólo la revascularización coronaria o la aparición de fibrilación auricular permaneció significativa en el grupo de control estricto.
5) Los autores no analizan el posible papel independiente que puede haber jugado la mayor utilización de diuréticos y de ARA II en el grupo de control estricto.
En conclusión en pacientes hipertensos de edad relativamente avanzada, sin diabetes y con bajo riesgo CV, un objetivo de control de PA < 130/80 mmHg se traduce en una menor proporción de HVI tras dos años de seguimiento. Aunque la reducción de la HVI sea un objetivo importante (Framingham) no puede asegurarse que este hecho represente una ventaja adicional para prevenir la enfermedad CV en un tiempo de seguimiento más prolongado. Ni tampoco que estos resultados puedan extrapolarse a una población con riesgo CV alto, sean o no diabéticos. No obstante, los resultados abren la opción de diseñar nuevos estudios en la misma dirección.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, de Simone G, Achilli A, Ganau A et al; Cardio-Sis investigators. Improving survival of malignant hypertension patients over 40 Years. Lancet. 2009; 374: 525-33[/su_note]
