Rafael Marín 01/01/2007
Resumen:
La preeclampsia (PCP) es una de las causas más importantes de morbimortalidad materna y perinatal. Todavía es objeto de controversia si los agentes antiplaquetarios, sobre todo la aspirina a dosis bajas, puede prevenir o diferir la PCP y mejorar su pronóstico. El objetivo del estudio fue verificar si la aspirina era realmente efectiva en la prevención primaria de la PCP y analizar en que situaciones podría ser más útil.
El estudio se realizó a través de un metaanálisis que incluyó 32.217 mujeres y 32.819 recién nacidos, reclutados a través de 31 ensayos randomizados (1985-2005) sobre prevención primaria de la PCP. Un 98 % de los casos recibieron aspirina y el resto dipiridamol sólo o añadido a aspirina.
En las mujeres asignadas a recibir agentes antiplaquetarios, versus los controles, el riesgo relativo de desarrollar PCP fue 0,90 (IC 95 %, 0,84 – 0,97; p = 0,004). El de presentación de un parto muy precoz (antes de la semana 34) 0,90 (IC 95 %, 0,83 – 0,98; p=0,01) y el de padecer un embarazo con complicaciones graves (incluida muerte fetal o materna) de 0,90 (IC 95 % 0,85 – 0,96; p=0,001). Sin embargo, la aspirina no mostró efectos significativos sobre la mortalidad fetal o el nacimiento de niños con bajo peso para su edad gestacional. No se comprobaron un mayor número de eventos hemorrágicos en la madre o el feto. No hubo ningún subgrupo de mujeres donde el beneficio fuera más destacado.
Los autores concluyen que los agentes antiplaquetarios durante la gestación reducen de forma moderada pero significativa el riesgo relativo de padecer PCP, un parto muy precoz o gestaciones con complicaciones graves
Comentario:
La PCP es una enfermedad sistémica del embarazo que habitualmente cursa con hipertensión arterial y proteinuria. Complica el 2–8 % de todas las gestaciones y en los casos más graves puede producir alteraciones hepáticas y de la coagulación e incluso convulsiones por encefalopatía (eclampsia). Además, se acompaña de diversas alteraciones fetales que incluyen retraso en su crecimiento, parto prematuro y muerte. Hasta el 15 % de las muertes maternas son por preeclampsia-eclampsia. La etiología de la PCP sigue sin aclarase. Es bien conocido que en el inicio del proceso existe isquemia
placentaria que promueve la activación del sistema de la coagulación por la presencia de un disbalance entre la síntesis de prostaciclina que es vasodilatadora y la de del tromboxano que es vasoconstrictor y activador de la agregación plaquetaria. Se han diseñado múltiples ensayos randomizados sobre la base de que los agentes antiagregantes plaquetarios como la aspirina podrían prevenir o diferir la PCP. Los resultados positivos de los estudios iniciales con un número pequeño número de casos se vieron ensombrecidos por los ensayos que incluyeron poblaciones con muchas más pacientes.
El metaanálisis convencional de Duley et al. (BMJ 2001; 322: 329-33 y Cochrane database Syst Rev 2003; 1: CD004659) no terminó con la controversia pues mostró efectos que eran sólo ligeramente favorables. El estudio PARIS (Perinatal Antiplatelet Review of International Studies) que ahora comentamos intenta clarificar el tema.
El hecho más notable de este metaanálisis es su rigor y exhaustividad. De los 115 ensayos identificados sólo en 31 (entre ellos el de Hermida et al, Hypertension 2003 realizado en nuestro país) se consiguió que sus autores enviasen los datos individuales de cada mujer incluida. De este modo, la muestra final fue recodificada y se aseguró la calidad e integridad del proceso de randomización. Este tipo de metaanálisis que incluye a cada paciente individualmente considerado no había sido realizado hasta ahora.
Los resultados confirman los modestos pero positivos efectos ya comunicados por Duley et al. Se confirma que la aspirina puede reducir en un 10 % la aparición de PCP y en la misma proporción la de partos muy precoces. No tiene efecto sobre la mortalidad fetal. Los efectos adversos, sobre todo eventos hemorrágicos, no fueron significativos.
Pese a que la muestra incluyó a más de 30.000 casos no fue posible distinguir
algún subgrupo de mujeres con mayor riesgo. Se observó una tendencia hacia un mayor beneficio en mujeres que ya habían tenido alguna alteración hipertensiva en embarazos previos. Pero no se comprobaron diferencias relacionadas con la edad maternal, comienzo de la terapéutica con aspirina antes o después de la semana 20, dosis > ó < 75 mg/día o análisis restringidos a los ensayos que usaron placebo. Como resumen, había que tratar 114 mujeres para prevenir 1 caso de PCP o 51 mujeres para prevenir una complicación grave (este término incluyó muerte materna o fetal, aparición de PCP, parto muy precoz y feto pequeño para la edad gestacional), con apenas efectos secundarios. Estos resultados pueden ser importantes a nivel epidemiológico en países con escaso desarrollo sanitario donde la preeclampsia es muy frecuente.
¿Cuál es la traducción a efectos prácticos en países desarrollados del área occidental? Los autores son muy prudentes y no hacen recomendaciones específicas. Realmente, los resultados no apoyan una recomendación universal, ni tampoco recomendaciones para grupos concretos. Seguimos con más dudas que certidumbres. Tal como expresan Roberts & Catov en la editorial que acompaña el trabajo (Lancet 2007; 369:1765-6), las indicaciones mejor aceptadas siguen siendo dos: 1) mujeres con PCP en más de un embarazo previo; 2) HTA crónica con PCP añadida en embarazo previo. Otras posibles son, PCP en embarazo previo, sobre todo si ha sido muy precoz (< semana 33), HTA crónica, diabetes pregestacional o gestación múltiple. La decisión final deberá ser siempre individualizada y contará con la opinión de la mujer debidamente informada.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA, on behalf of the PARIS Collaborative Group. Antiplatelets agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2007; 369: 1791-98.[/su_note]
