Arteriopatía periférica y riesgo cardiovascular. Control de la hipertensión arterial asociada

La indicación de medir el ITB en pacientes sin síntomas de AP es controvertida. No obstante, varios metaanálisis han demostrado una relación directa entre el ITB y la enfermedad CV. En el más reciente, Fowkes et al (JAMA 2008) incluyeron a 48.294 pacientes sin cardiopatía isquémica y comprobaron que un ITB bajo multiplicaba por 2,9 el riesgo relativo de mortalidad CV en varones y por 3,0 en mujeres. El trabajo ahora analizado confirma que esta relación es independiente de los factores de riesgo CV clásicos.  Además, añade varias aportaciones originales. Es un estudio de diseño longitudinal y se analiza separadamente el riesgo ligado a la arteriopatía con o sin síntomas. La determinación del ITB se hace en el ámbito de la atención primaria como parte de la rutina asistencial. La presencia de AP, sintomática y no sintomática, fue el marcador mas poderoso (superior a la diabetes y el tabaco) de mortalidad total o eventos CV graves en un modelo de ajuste  multivariante. Quizá lo más destacado sea la demostración de que la AP asintomática definida por un ITB < 0,9 es un importante factor de riesgo CV.
              En base a este estudio pueden plantearse estas cuestiones ¿Debería incluirse la práctica del ITB a todos los individuos > 65 años ¿Como se debería actuar si se demuestra que es < 0,9? Ningún estudio ha evaluado este problema con un diseño específico para pacientes con AP asintomática. Sin embargo, el estudio POPADAD (Belch et al. BMJ 2008) demostró que la aspirina no fue útil para reducir el riesgo CV en pacientes diabéticos con AP asintomática. La Guía Europea de HTA 2007 incluyó un ITB < 0,9 como lesión subclínica de órgano. Sin embargo, la US Preventive Services Task Force (Ann Intern Med 2009) considera que las evidencias sobre el valor de un ITB bajo como marcador de riesgo coronario en pacientes asintomáticos son escasas.  
            La medida del ITB es segura y reproducible. No obstante, el elevado número de observadores participantes (n =344) podría estar asociarda a sesgos en la recogida de sus valores. Esta puede ser la principal limitación del trabajo.
             Sólo la realización de un estudio prospectivo, con diseño específico (pacientes con AP asintomática), comparando a medio-largo plazo la efectividad de un tratamiento farmacológico activo (hipolipemiantes, antihipertensivos y antiagregantes plaquetarios) vs una actitud conservadora permitiría establecer evidencias definitivas. Entretanto, la realización rutinaria  del ITB en A Primaria quizá deba circunscribirse a pacientes de alto o muy alto riesgo CV. No debe olvidarse que la prueba “consume” 15-20’. Si es < 0,9 podrían intensificarse las medidas de protección vascular.
        El otro estudio, si bien es post hoc, permite reflexionar sobre el objetivo de reducción de la PA sistólica en pacientes con riesgo CV elevado. Esta preocupación ya ha sido recogida en la Actualización 2009 de la Guía Europea de HTA y ha sido comentada en esta sección. El objetivo admitido hasta hace unos meses de reducir la dicha PA hasta valores < 130 mmHg debe ser revisado. Como se comprueba en este subestudio una disminución <140 mmHg puede ser suficiente.