Antagonistas de la vitamina K ¿El fin de una era?

    En los últimos 50 años los anticoagulante orales antagonistas de la vitamina K, acenocumarol (de uso preferente en nuestro país) y warfarina, han sido fármacos decisivos para reducir el riesgo de eventos tromboembólicos en pacientes con FA. A pesar de su eficacia tienen importantes limitaciones derivadas de sus interacciones con diversos fármacos y alimentos. También, por la necesidad de realizar frecuentes monitorizaciones para ajustar la dosis. La seguridad y efectividad de acenocumarol y warfarina dependen del mantenimiento del INR dentro del rango terapéutico. Si es alto hay un riesgo de eventos hemorrágicos y si es bajo, de embolismos. En la práctica clínica al menos un tercio de los pacientes están fuera del rango terapéutico. La irrupción de nuevos anticoagulantes orales que no necesitan controles analíticos debe ser recibida con esperanza.
    ¿Existen diferencias importantes entre los tres fármacos descritos? Los tres obtienen en relación a la warfarina un resultado similar, el mayor descenso de ACV y embolismos sistémicos. Además, muestran un perfil de seguridad mejor que la warfarina pues todos disminuyen la proporción de hemorragias graves. Apixabán precisa menos ajustes en ancianos con filtrado glomerular reducido.
    A pesar de estas similitudes es posible encontrar diferencias entre los tres estudios. 1) En el estudio con dabigatrán el diseño no fue doble-ciego. 2) Los pacientes adscritos a rivaroxabán tenían, basalmente, un riesgo CV más elevado que el de los otros dos estudios. 3) La proporción de casos que tuvieron un INR en rango terapéutico (2.0 – 3.0) no fue igual: 64 % con dabigatrán, 62 % con apixabán y sólo 55 % con ribaroxabán (en un análisis posterior de la FDA acerca del estudio ROCKET AF se expresa la preocupación que suscita este hecho (Fleming & Emerson. NEJM 2011; 365: 1557-9). 4) En los tres ensayos se registró una disminución de la mortalidad global pero sólo fue significativa con apixabán. No obstante, con los datos conocidos no es posible realizar análisis comparativos fiables.
    La cuestión fundamental es si los nuevos anticoagulantes están en condiciones de sustituir a acenocumarol o warfarina en todos los casos con indicación de anticoagulación. Desde luego, evitar la necesidad de los controles analíticos es una enorme ventaja. Disminuirá sensiblemente la sobrecarga asistencial en los servicios de hematología y obviará el traslado a los centros sanitarios de pacientes que en muchos casos son ancianos con movilidad reducida y que a veces no son anticoagulados por esta razón. No obstante, el precio actual los nuevos anticoagulantes es muy alto y no está claro si la relación coste–beneficio es favorable. Algunos estudios aportan los primeros indicios de que pueden serlo (Freeman et al. Ann Intern Med 2011). Parece aconsejable una importante reducción de su coste, tanto por los tiempos difíciles que corren como porque la población diana es muy numerosa.
    Una de las razones que se señalan como desfavorables para los agentes nuevos es que todavía no se dispone de fármacos antídotos que puedan revertir rápidamente su efecto en casos de hemorragia grave o necesidad de cirugía urgente. Además, su tiempo de acción tan corto puede suponer un riesgo de tromboembolismo en pacientes con adherencia no estricta. Quizá no sea razonable realizar cambios en los que ya llevan mucho tiempo con buena adaptación a acenocumarol o warfarina.
    En resumen, es necesario conocer los resultados de más estudios y que incluyan otras indicaciones distintas a la FA no valvular. También, conocer mejor las posibles interacciones farmacológicas  y verificar la seguridad con tiempos de observación más dilatados. Entretanto, la simplicidad de su uso es muy atractiva y parecen destinados a sustituir en el futuro a los anticoagulantes clásicos. Antes, será necesario reducir muy sensiblemente su precio.