Mariano de la Figuera 01/01/2007
Resumen:
El objetivo del presente estudio es revisar la precisión diagnóstica del electrocardiograma (ECG) en el cribado de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes con hipertensión arterial (HTA). Para ello se realizó una revisión sistemática de los estudios que habían considerado los siguientes índices electrocardiográficos: Sokolow-Lyon, voltaje de Cornell, producto de Cornell, Gubner y Romhilt-Estes, en este último caso con puntuaciones {img width=»8″ height=»10″ src=»file:///C|/Documents and Settings/LUIS MIGUEL/Datos de programa/Macromedia/Dreamweaver 8/OfficeImageTemp/clip_image001.gif» alt=»≥» />4 puntos o {img width=»8″ height=»10″ src=»file:///C|/Documents and Settings/LUIS MIGUEL/Datos de programa/Macromedia/Dreamweaver 8/OfficeImageTemp/clip_image001_0000.gif» alt=»≥» />5 puntos. Las fuentes de información fueron bases de datos electrónicas (Medline, Embase), listas de referencia de estudios relevantes, revisiones previas y comunicación con expertos. Dos revisores realizaron la selección de los resúmenes y examinaron los estudios potencialmente elegibles. Se incluyeron aquellos estudios, realizados en pacientes hipertensos, en los que los índices electrocardiográficos se habían comparado con el ecocardiograma. En cada uno de estos índices se calcularon las razones de probabilidad negativas (negative likelihood ratios) que indican hasta que punto la probabilidad del diagnóstico de HVI se reduce por un test negativo.
Se incluyeron un total de 21 estudios con información de 5.608 pacientes. La tasa de prevalencia media de HVI en el ámbito de la atención primaria (10 estudios) fue del 33% (rangos intercuartiles 23-41%) y del 65% (37-81%) en atención especializada (11 estudios). La media del negative likelihood ratio fue similar en todos los índices electrocardiográficos, desde 0,85 (rango 0,34-1,03) para el Romhilt-Estes (con el umbral de {img width=»8″ height=»10″ src=»file:///C|/Documents and Settings/LUIS MIGUEL/Datos de programa/Macromedia/Dreamweaver 8/OfficeImageTemp/clip_image001_0001.gif» alt=»≥» />4 puntos) a 0,91 (0,70-1,01) para el índice de Gubner. Al utilizar el Romhilt-Estes en atención primaria, un ECG negativo para HVI reduce la probabilidad pre-test del 33% al 31%. En atención especializada la probabilidad pre-test se reducía del 65% al 63%. Los autores concluyen que, en pacientes hipertensos, no deberían utilizarse criterios electrocardiográficos para descartar la presencia de HVI.
Comentario:
Desde hace años, la epidemiología observacional nos ha demostrado que la presencia de HVI en un paciente hipertenso incrementa su riesgo cardiovascular de forma exponencial. Además, la detección de HVI condiciona las decisiones terapéuticas, en el sentido de establecer un inicio inmediato del tratamiento, incluso la selección de aquellos fármacos antihipertensivos más eficaces en la reducción-regresión de la HVI. Por lo tanto, la detección de la HVI es un elemento fundamental de la evaluación inicial y periódica del paciente hipertenso.
En el momento actual, la prueba de referencia en clínica para el diagnóstico de la HVI es el ecocardiograma. Sin embargo, en el ámbito de la atención primaria, donde se desarrolla la mayor parte del proceso asistencial en HTA, el ecocardiograma no es una prueba fácilmente accesible. En este sentido, se han considerado una serie de indicaciones clínicas del ecocardiograma, como es el diagnóstico y evaluación funcional de otras enfermedades cardiacas subyacentes. Por todo ello, el ECG sigue siendo la prueba fundamental en la evaluación cardiaca inicial del paciente hipertenso que permite valorar, entre otras, la presencia de alteraciones del ritmo, de la conducción, anomalías en la repolarización y la presencia o no de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Las alteraciones menores del segmento ST-T son las más prevalentes y las que aparecen con mayor frecuencia en el seguimiento electrocardiográfico de los pacientes hipertensos, en un porcentaje más elevado, incluso, que la HVI. Además, estas alteraciones tienen valor pronóstico. Por otra parte, el ECG puede aportar información que contraindica la utilización de determinados grupo farmacológicos. Para realizar el diagnóstico de HVI por ECG los criterios más utilizados habitualmente son los criterios de voltaje.
El presente estudio, una de las mejores revisiones sistemáticas realizadas hasta el momento sobre este tema, corrobora un hecho bien conocido: los criterios electrocardiográficos utilizados para el diagnóstico de HVI tienen una baja sensibilidad y una alta especificidad para el diagnóstico de la HVI, tanto en Atención Primaria como Especializada. Los autores sugieren utilizar el ecocardiograma para una evaluación más precisa del riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos. Efectivamente, otros estudios han demostrado que esta eficacia diagnóstica del ecocardiograma, en relación a la HVI, permite identificar a un mayor número de pacientes hipertensos de riesgo elevado. Sin embargo, la realidad asistencial en Atención Primaria, mientras el ecocardiograma no se generalice y sea más accesible, aconseja seguir utilizando el ECG y exprimir todas sus posibilidades. Por otra parte, tal como señalan las últimas directrices españolas y europeas sobre HTA, la evaluación global del riesgo vascular incluye otras exploraciones útiles, sencillas, accesible y baratas, como es medir el perímetro de la cintura o la determinación de la excreción urinaria de albúmina.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Pewsner D, Jüni P, Egger M, Battaglia M, Sundström J, Bachmann LM. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ventricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review. BMJ 2007; 335:711-19[/su_note]
