Presión diferencial en el anciano

Dra. Isabel Rodriguez. Medicina de Familia. CS Guanarteme. Las Palmas 28-04-2008

Paciente: mujer de 81 años de edad con crisis de hipertensión sistólica que requirió ajuste de tratamiento (de IECA se paso a IECA más diurético), y al no controlarse su presión, el cardiólogo le indica ARA II mas diurético en la mañana y alfa bloqueante en la noche, tras esto la paciente ha presentado varias crisis de aumento de la sistólica con disminución de la diastólica en valores de 150-160//56-60 mmHg. La paciente no es diabética ni dislipémica. Presenta bloqueo de rama izquierda. También toma tromalyt, paroxetina, budesonida por asma.
Parece que estamos ante una hipertensión sistólica aislada, ¿cual es la importancia, desde un punto de vista de riesgo cardiovascular, de la presión de pulso en el paciente anciano? ¿Como ajustar el tratamiento en esta paciente?

[su_box title=»Dr. Alejandro de la Sierra 28-04-2008″ style=»soft» box_color=»#72A2B5″ title_color=»#000″]

La HTA sistólica aislada es una situación muy común en las personas de edad avanzada. La existencia de una PA sistólica elevada con una PA diastólica baja, o lo que es lo mismo, una presión de pulso elevada, se considera un elemento de riesgo elevado en los pacientes que lo padecen. El mecanismo fisiopatológico por el que se eleva la PAS y se reduce la PAD es el estado de rigidez arterial. La pérdida de eleasticidad de la aorta y de los grandes vasos produce dos fenómenos físicos que se traducen en la elevación de la PP o diferencial. Por un lado, el reflejo retrógado de la onda de pulso se adelanta, impactando en la sístole y promoviendo un pico de ascenso de la PA que se traduce en la elevación de la PAS. Por el contrario, en la diástole, la falta de reservorio de sangre motivado por la pérdida de la capacidad elástica se traduce en una menor disponibilidad de sangre y, por tanto, en la reducción de la PAD. Esta reducción, además es enormemente perjudicial puesto que puede comprometer la perfusión tisular diastólica.
Aunque sabemos que el tratamiento de la HTA sistólica aislada proteje contra la morbimortalidad cardiovascular, incluso en individuos mayores de 60 años, no sabemos cuál es la PA óptima que debemos alcanzar en estos individuos sin comprometer el flujo diastólico. Los ensayos clínicos en HTA sistólica aislada han demostrado un beneficio claro en pacientes en los que la PAS se ha reducido a valores entre 140 y 160. Aunque algún estudio ha sugerido que cifras por debajo de 140 mmHg podrían ser incluso más beneficiosas, lo cierto es que muy pocos pacientes han alcanzado dicho objetivo. Por otra parte, también se ha sugerido que una reducción excesiva de la PAD por debajo de 55-60 mmHg durante el tratamiento de estos pacientes se asociaba con una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular.
En resumen, no existen evidencias sobre cuál es la PA ideal y en general, las decisiones deberían estar basadas en unos principios comunes razonables. Todos los cambios de tratamiento, especialmente cada vez que se añade un fármaco o se incrementa la dosis de uno existente, debe realizarse no de forma brusca, se deben evaluar los pacientes al cabo de pocos días y debe interrogarse al paciente sobre síntomas hipotensivos y determinarse siempre la PA en bipedestación. No debe reducirse la PAD por debajo de estas cifras de 55-60, aunque para ello el paciente mantenga cifras de PAS entre 140-160. No existe un tratamiento ideal, aunque obviamente si la fisiopatología de la elevación de la PP es la rigidez arterial, deberían buscarse fármacos con un efecto más estructural que hemodinámica. En este sentido, IECAS, ARA-2 y antagonistas del calcio podrían estar más indicados que las otras familias de fármacos.
[/su_box]