Monitorización ambulatoria de presión arterial

Anónimo 18-03-2006

Tengo dudas sobre el tratamiento adecuado de un paciente varón de 47 años con IMC normal, no fumador y sin antecedentes de dislipemia ni hiperglucemia, al cual se le ha hecho un Holter de P.A. con el siguiente resultado: M.A.P.A durante 24 horas registrándose 97% de medidas validas. HTA sistólica y diastólica, diurna y nocturna, registrándose elevadas el 15% de las medidas sistólicas y el 18% de medidas diastólicas. El Ecocardio y el electro son normales. mi pregunta es: ¿se debería tratar este paciente con hipotensores o no? En caso afirmativo, ¿estaría más indicado un Beta bloqueante o un IECA? Muchas gracias

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Un varón menor de 55 años (o una mujer menor de 65 años) con HTA grado 1 (PA sistólica 140-159 mmHg o PA diastólica 90-99 mmHg) sin otros factores de riesgo cardiovascular, sin lesión de órganos diana (en el caso presentado con una exploración complementaria altamente sensible para detectarla como un ecocardiograma) y sin enfermedad cardiovascular asociada, tiene un riesgo cardiovascular absoluto añadido bajo.1-3 Sin embargo, el riesgo relativo con respecto a los sujetos de la misma edad con PA óptima o normal es alto por lo que se recomienda el tratamiento – no necesariamente farmacológico – y el seguimiento.
La estratificación del riesgo cardiovascular y la indicación de tratamiento se basa en la PA registrada en la consulta. La MAPA es útil para descartar HTA aislada en la consulta y confirmar el diagnóstico. Las cifras de referencia en una MAPA son la media de PA de las 24 horas, la media de PA diurna (actividad) y la media de PA nocturna (descanso). Los umbrales de normalidad de estas cifras son 130/80 mmHg, 135/85 mmHg y 120/70 mmHg respectivamente.2 Estos valores tienen mayor trascendencia que los porcentajes de lecturas sistólicas o diastólicas por encima de un determinado nivel denominados cargas sistólica y diastólica.
Se plantean las siguientes cuestiones: 1) ¿se debería tratar al paciente presentado con fármacos antihipertensivos?, y 2) en caso afirmativo, ¿estaría más indicado un betabloqueante o un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina?
Las guías indican que un caso de HTA grado 1 con riesgo cardiovascular añadido bajo puede manejarse con tratamiento no farmacológico durante un número indeterminado de meses (hasta 12) con un objetivo de PA <140/90 mmHg. Si no se consiguen estas cifras o “si el paciente prefiere” estaría indicado iniciar tratamiento farmacológico. Además, el tratamiento farmacológico puede ser imprescindible si se plantea un objetivo de PA óptima <120/80 mmHg.
La segunda cuestión es más difícil de concretar con la evidencia disponible. La práctica totalidad de los estudios que han evaluado la eficacia de los fármacos antihipertensivos para reducir la morbimortalidad cardiovascular se han llevado a cabo con pacientes de riesgo alto o muy alto con la conclusión principal de que lo importante es controlar la PA independientemente del fármaco que se utilice. Existe cierta tradición de optar entre un betabloqueante o un fármaco inhibidor del sistema renina-angiotensina en pacientes jóvenes y entre un diurético o un calcioantagonista en casos de edad avanzada basándose en cuestiones probabilísticas de conseguir el control de la PA. Mientras que las guías expresan que la edad avanzada se considera una indicación de un diurético o un calcioantagonista – basándose en los estudios sobre HTA sistólica aislada -, los pacientes jóvenes no se consideran como una indicación preferente de ningún grupo de fármacos en concreto.1-3
En los últimos años se han publicado numerosos estudios que indican que los denominados fármacos clásicos – diuréticos y betabloqueantes – ocasionan un exceso de riesgo de desarrollar diabetes de nueva aparición y que los fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina tendrían un efecto preventivo en este sentido.4 Este fenómeno puede tener trascendencia a la hora de escoger el tratamiento en pacientes de riesgo de desarrollar diabetes (casos de alto riesgo cardiovascular, pacientes obesos, con glucemias basales >100 mg/dl, con otros criterios de síndrome metabólico) que no parece el caso del paciente presentado.
El debate acerca de la pertinencia de la inclusión de los betabloqueantes entre los fármacos de primera elección para el tratamiento de la HTA dura ya más de una década… y no parece concluir. En los últimos meses han coincidido en la literatura un documento de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología que refrenda el uso de betabloqueantes como fármacos antihipertensivos de primera línea con un metaanálisis que cuestiona esta recomendación.5-6
En resumen, el paciente presentado se beneficiará fundamentalmente de una reducción de su PA. La forma de conseguirlo tendrá una importancia secundaria.

Referencias:

• • 1. Marín R, de la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M, en representación de la Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en España 2005. Med Clin (Barc) 2005; 125: 24-34.
  • 2. Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía española de hipertensión arterial 2005. Hipertensión 2005; 22 (suppl 2): 1-84.
  • 3. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-53.
  • 4. Pepine CJ, Cooper-DeHoff RM. Cardiovascular therapies and risk for development of diabetes. J Am Coll Cardiol 2004;44:509-12.
  • 5. López-Sendón J, Swedberg K, McMurray J, Tamargo J, Maggioni AP, Dargie H, et al. The Task Force on betablockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Herat J 2004;25:1341-62.
  • 6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should b blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545-53.

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