Mal control de presión arterial

Dr. Juan Pedro Guerrero Ponce. M. de Familia. CS Loreto Puntales. Cadiz 24-03-2006

Mujer de 65 años, hipertensa conocida desde hace aproximadamente 5 años. El tratamiento actual con Lercanidipino 20 y Torasemida 5 por la mañana además de Perindopril 4 mg por la noche, consiguen controlar las cifras tensionales por la mañana, llegando por la tarde con cifras de 170/80. Sin otros factores de riesgo, ni afectación de órganos diana, ni trastornos clínicos asociados. La paciente presenta mala tolerancia de la poliuria ocasionada por la Torasemida ha hecho que no me plantee subirla a 10 mg. Ruego orientación terapéutica.

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El caso que se presenta corresponde a una HTA resistente. La paciente está recibiendo una asociación de 3 fármacos que es sinérgica (calcioantagonista, IECA y diurético), utiliza dosis adecuadas e incluye un diurético. Al utilizar el término HTA resistente se puede establecer el prejuicio de que se trate de una HTA secundaria y dirigir el diagnóstico diferencial en este sentido. Sin embargo, la mayoría de las causas de HTA resistente corresponden a situaciones distintas a la HTA secundaria (ver Tabla 6 del capítulo VIII de la guía 2005 de la SEHLELHA 1).
En primer lugar hay que descartar pseudorresitencia sobre todo por reacción de alerta o por defectos en la medida de la PA. En el caso presentado se refiere buen control por la mañana y cifras vespertinas de 170/80 mmHg. Si las condiciones de la toma de PA son idénticas por la mañana y por la tarde (mismo personal y misma técnica o automedida – AMPA) este grupo de causas quedaría descartado. El buen control referido por la mañana podría corresponder al “efecto pico” de los fármacos tomados por la mañana. Por todas estas posibilidades la realización de una MAPA, o en su defecto AMPA reglada y en varios momentos del día, deberían ser los primeros pasos en el diagnóstico diferencial de una HTA resistente.
A continuación, y si con técnicas de MAPA y AMPA la HTA sigue considerándose resistente, habría que descartar incumplimiento terapéutico en su más amplio sentido: incumplimiento del tratamiento no farmacológico, sobre todo un exceso de ingesta de sal o de calorías en casos de sobrepeso-obesidad) o incumplimiento del tratamiento farmacológico. En este terreno también convendrá evaluar bien la posibilidad de que la paciente utilice otros fármacos no antihipertensivos que puedan dificultar el control: en el tramo de edad de este caso lo más frecuente serían los antiinflamatorios no esteroideos, los simpaticomiméticos y los antidepresivos clásicos.
Por último, y si no se han detectado hasta ahora causas de resistencia, habría que considerar la posibilidad de una HTA secundaria.(1,2) A la edad de la paciente la causa más frecuente de HTA secundaria es la enfermedad renovascular especialmente si la PA se hubiera controlado bien hasta la fecha y la falta de control fuera un fenómeno “de novo”. Sin embargo, la ausencia de repercusión visceral hace poco probable la HTA secundaria salvo que el proceso se esté detectando en las fases iniciales.
Al final de todo este proceso de diagnóstico diferencial puede que no se haya detectado ninguna causa corregible de resistencia y que sea necesario utilizar más tratamiento. Esta es una situación probablemente mucho más frecuente de lo que cabría prejuzgar. En la mayoría de los ensayos clínicos un porcentaje nada desdeñable de pacientes necesita 3 ó más fármacos para controlarse. La necesidad de mayor número de fármacos antihipertensivos suele estar relacionada con un mayor daño vascular y con situaciones de mayor riesgo cardiovascular. En el estudio ALLHAT, que incluyó pacientes mayores de 55 años con riesgo cardiovascular añadido un 27,3% recibió 3 ó más fármacos antihipertensivos y aún así el porcentaje de casos con PA <140/90 mmHg no llegó al 70%. (3) Estos números son similares en la mayoría de estudios que incluyen casos cuyo perfil corresponde a los pacientes atendidos en la práctica clínica habitual. En el caso presentado podrían subirse la dosis del diurético – esta opción se desecha por mala tolerancia a la dosis actual – o la de perindopril del que podrían utilizarse hasta 8 mg/día; habría que añadir 2 ó 4 mg por la mañana. No obstante, esta opción sería útil si la falta de control fuera de pocos mmHg. Si la PA está lejos del objetivo (p.ej. >10 mmHg) lo más probable es que sea necesario utilizar un 4o fármaco: las primeras posibilidades serían un beta-bloqueante, un alfa-beta-bloqueante o un alfa-bloqueante. Si se confirmase que la falta de control es únicamente vespertina, el fármaco se añadiría en toma matutina. Si la opción fuera un alfa-bloqueante sería prudente que los primeros 2-3 días se administrase al acostarse para minimizar la posibilidad de hipotensión ortostática y luego cambiarlo de horario.

Referencias:

• • 1. Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). Guía española de hipertensión arterial 2005. Hipertensión 2005; 22 (suppl 2): 1-84.
  • 2. Kaplan NM. Resistant hypertension. J Hypertens 2005;23:1441-4.
  • 3. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Herat Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-97.

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