Mariano de la Figuera 01/01/2008
Resumen:
Los modelos de predicción del riesgo cardiovascular (CV), ya sean en forma de tablas o ecuaciones matemáticas, tienen sus limitaciones cuando se aplican a sujetos aparentemente sanos. Por otra parte, un índice tobillo/brazo (ITB) disminuido (ITB < 0,9) es un indicador de la presencia de aterosclerosis.
El objetivo del presente estudio fue determinar si el ITB añade información sobre el riesgo CV, de manera independiente a la estimación realizada por las tablas de Framingham, y si puede mejorar la predicción del riesgo.
Para ello, se llevó a cabo un meta-análisis de los estudios más relevantes identificados a través de las bases de datos de MEDLINE (desde 1950 hasta febrero del 2008) y EMBASE (desde 1980 hasta febrero del 2008). Mediante la utilización de los oportunos términos se seleccionaron estudios de cohortes, complementados con revisiones, ponencias y correspondencia con expertos. Solo se incluyeron aquellos estudios derivados de la selección de población general, que dispusiesen de un ITB medido al inicio de la observación y cuyo seguimiento posterior se centrase en variables duras como la mortalidad total y CV. Los sujetos no debían tener antecedentes de enfermedad coronaria previa.
Se incluyeron un total de 16 estudios de cohortes poblacionales (24.955 hombres y 23.339 mujeres) con un seguimiento de 480.325 personas-año. Se observó que el riesgo de muerte CV en relación al ITB tenía una distribución en forma de “curva J”. El riesgo “normal” (bajo) correspondía a un ITB entre 1,11-1,40. En hombres, la mortalidad CV a los 10 años con un ITB 1,4 tenía un HR de 1,38 (1,17-1,62) en hombres y 1,23 (1,00-1,52) en mujeres. Tras los ajustes por los valores obtenidos con la ecuación de Framingham, los HR permanecieron elevados (2,9 en hombres y 3,0 en mujeres). Un ITB < 0,9 multiplicaba por 2 el riesgo de mortalidad total, mortalidad CV y eventos coronarios mayores a los 10 años, en relación a los valores obtenidos con la puntuación de Frmingham. Incluir el ITB en la ecuación de Framingham reclasificaba la categoría de riesgo y la estrategia terapéutica en el 19% de los hombres y en el 36% de las mujeres.
Comentario:
El índice tobillo/brazo (ITB) es el método no invasivo más utilizado para detectar la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores. Para su realización es necesario un esfigmomanómetro, los manguitos correspondientes y un Doppler portátil. El punto de corte del ITB considerado como indicativo de aterosclerosis es menor de 0,9, con una sensibilidad del 95% en la detección de enfermedad por angiografía y una especificidad del 99% en la identificación de sujetos supuestamente sanos. Un ITB bajo es un predictor independiente de mortalidad CV y coronaria. El riesgo relativo mortalidad cardiovascular y coronaria a los 10 años ajustado por edad es mayor en aquellos pacientes con un ITB 1,4 que en este estudio también se asocia a un mayor riesgo CV, reflejan la pérdida de la elasticidad vascular, habitualmente por calcificación de la pared arterial, observada en pacientes con arteriopatía diabética o insuficiencia renal crónica.
El presente meta-análisis confirma el riesgo CV asociado a la presencia de un ITB <0,9, y demuestra que incluir la estimación del ITB en la evaluación del riesgo CV aumenta la sensibilidad de la ecuación de Framingham, ya que un porcentaje considerable de sujetos (especialmente las mujeres) son clasificados en un nivel superior de riesgo CV, con las consiguientes implicaciones terapéuticas. Varios estudios previos ya demostraron que, en pacientes hipertensos, una búsqueda sistemática de lesión de órganos diana, (ejemplo: hipertrofia ventricular izquierda mediante Ecocardiografía y microalbuminuria) reclasificaban el riesgo CV con una reducción del porcentaje de pacientes con riesgo bajo-intermedio que se situaban, tras la detección de afectación orgánica mediante estas exploraciones, en un nivel de riesgo alto.
La medida del ITB es infrautilizada en práctica clínica y se ha propuesto incorporarla en programas de cribado y evaluación del riesgo. En la Guía 2007 de las Sociedades Europeas de HTA y Cardiología la medición del ITB es una de las exploraciones recomendadas, con un valor predictivo y coste similar al del electrocardiograma (ECG), si bien no es una técnica tan disponible como el ECG o la microalbuminuria. Aunque la técnica para evaluar el ITB no es costosa, invasiva ni tampoco excesivamente compleja, tiene como principal inconveniente, para su implementación en la práctica clínica, el tiempo que debe dedicarse para su correcta realización, habitualmente no inferior a los 15-20 minutos. Sería deseable disponer de métodos más sencillos, si cabe, para calcular el ITB.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality. A Meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208[/su_note]
