Hipertensión arterial en el embarazo

[su_spoiler title=»Anamnesis y exploración física» style=»fancy»]

Motivo de ingreso
Paciente de 35 años con presión arterial (PA) 158/102 mmHg, proteinuria ++ y edemas, en la semana 37 de su primer embarazo.

Antecedentes personales
Ama de casa. No alergias. No hábitos tóxicos. No cirugía previa.
Realizó anticoncepción hormonal durante 5 años hasta 18 meses antes del presente embarazo. Los niveles de PA antes de la presente gestación fueron ocasionalmente elevados (134-152/85-95 mmHg) indicándose tratamiento no farmacológico.
Gestación controlada mensualmente con PA 1er trimestre 125-130 / 80-85 mmHg y 2o trimestre 115-125/80-85 mmHg sin alteración clínica, analítica ni ecográfica alguna.

Antecedentes Familiares
Padre de 63 años con hipertensión arterial (HTA) no complicada.
Madre de 60 años sana con 3 hijas nacidas de embarazos normales.
Dos hermanas sanas.

Situación actual
Detección de HTA en control periódico. Discretos edemas maleolares de 2-3 días de evolución. Ganancia ponderal inesperada (1,5 kg en la última semana). No cefaleas, alteraciones visuales, disnea, disconfort en epigastrio ni en hipocondrio derecho.

Exploración Física
Consciente y orientada. Peso pregestacional 72,5 kg, talla 160 cm e IMC 28,3 (sobrepeso). Temperatura 36,6 º C. Cifras de PA al ingreso y a las 4 horas de 154-160/100-103 mmHg y FC 80 lpm. Cabeza y cuello (auscultación carotídea, presión venosa yugular y área tiroidea) normales. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen gestante sin alteraciones. Miembros inferiores con discretos edemas maleolares y pulsos periféricos positivos. Fondo de ojo y exploración neurológica normales.

[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Exploraciones complementarias» style=»fancy»]

Hemograma: leucocitos 29.360/mm3 (87.8% neutrófilos, 8.4% linfocitos, 1.6% monocitos), resto normal

Bioquímica:

Los leucocitos y las plaquetas se expresan en número por mm3 , la hemoglobina en gr/L, el hematocrito en %, la urea, creatinina, glucosa y ácido úrico en mg/dl, el sodio y potasio en mEq/L y AST, ALT y LDH en UI/L. En letra negrita los resultados especialmente significativos.

[/su_spoiler]
[su_spoiler title=»Estudios Ecográficos» style=»fancy»]
Primer y cuarto día de ingreso
Sospecha y confirmación de crecimiento intrauterino retratado (CIR)

[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Monitorización de presión arterial» style=»fancy»]
Condiciones de la monitorización
Reposo relativo, entre el 3er y 4o día de ingreso con tratamiento antihipertensivo (ametildopa 500 mg v.o. cada 8 horas).
Resultados básicos

Media de PA global: 166/98 mmHg.

Media de PA diurna: 166/99 mmHg

Media de PA nocturna: 165/96 mmHg

Abolición del ritmo nictemeral.

[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Evolución» style=»fancy»]
Evolución inmediata
En el 4o día de ingreso, dado el acúmulo de criterios de gravedad y la edad de gestación, se indicó la realización de una cesárea. La intervención transcurrió sin complicaciones. El recién nacido pesó 2.300 gr y presentó un test de Apgar de 7/10.

El postoperatorio cursó sin anomalías suspendiéndose la medicación antihipertensiva con sucesivos controles de PA < 136/88 mmHg y normalización analítica salvo la proteinuria que se negativizó a las 2 semanas.
Evolución remota
La paciente volvió a presentar a partir de los 3-4 meses del parto, de modo ocasional, cifras de PA levemente elevadas.
[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Diagnóstico diferencial» style=»fancy»]
Diagnóstico HTA en el embarazo
El diagnóstico de HTA en el embarazo es el hallazgo de cifras de PA ³ a 140/90 mmHg confirmadas en un período de 4-6 horas. Debido a que el embarazo normal cursa con un descenso fisiológico de la PA, especialmente en los 2 primeros trimestres, existe otra definición de HTA que consiste en el aumento de 30 mmHg en la PA sistólica y/ó 15 mmHg en la PA diastólica sobre los niveles registrados previamente.
Diagnóstico diferencial
La clasificación de los procesos hipertensivos del embarazo más utilizada es la propuesta por el American College of Obstetricts and Gynecologists en 1972 y refrendada en 1990 por el grupo de trabajo correspondiente del National High Blood Pressure Education Working Group norteamericano. No siempre será fácil encuadrar la HTA de una embarazada en uno de estos procesos como indica el hecho de que otras clasificación incluyen el diagnóstico de HTA inclasificable.

Clasificación de la HTA en el embarazo

• HTA crónica
• HTA transitoria
• Preeclampsia – Eclampsia
• Preeclampsia superpuesta a HTA crónica

¿Qué diagnóstico emitiría en el caso presentado?
Seleccione la respuesta correcta:

[quiz id=7004]

[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Diagnóstico Final» style=»fancy»]

Preeclampsia superpuesta a HTA crónica

[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Tratamiento» style=»fancy»]

Tratamiento de la HTA en el Embarazo

A. Reposo

A.1 Domiciliario.

PA diastólica entre 90 y 99 mmHg y/o sistólica entre 140 y 149 mmHg.

A.2 Hospitalario.

PA sisto-diastólica persistentemente ³ 150 y/o 100 mmHg.

Proteinuria y/o hiperuricemia y/o trombopenia y/o hipertransaminasemia.

B. Indicación de fármacos antihipertensivos.

B.1 Fármacos de elección (primera etapa).

a metildopa, 0,5 a 2 g en 24 hs en 2-3 tomas o

Atenolol, 25 a 100 mg en toma única o

Labetalol, 200 a 1200 mg en 2-3 tomas.

La seguridad para el feto en los trimestres 1 y 2 sólo está demostrada con la a metildopa

B.2 Fármacos de elección (segunda etapa).

Añadir nifedipino retard, 10 a 80 mg en 24 hs en 2 tomas o

Añadir hidralacina, 25 a 200 mg en 24 hs en 2-3 tomas.

B.3 Fármacos contraindicados.

Diuréticos (a excepción de la furosemida si hay fallo cardíaco).

Inhibidores de la ECA y Antagonistas de los receptores AII.

C. Emergencias hipertensivas (PA ³ 170/110 mmHg).

Nifedipino de acción corta, 10 mg vía sublingual; puede repetirse a los 20- 30´ hasta un máximo de 30 mg; si es preciso, continuar con 10 mg cada 4-6 hs.

Labetalol, perfusión iv de 2 mg/min; también puede administrarse en bolos inicial de 50 mg y consecutivos de 20 mg cada 30-60´ hasta 300 mg.

Hidralacina, bolos iv inicial de 5 mg y consecutivos de 5-10 mg cada 20- 30´ hasta 20 mg.

Nitroprusiato, perfusión iv de 0,25 m g/kg/min; precisa monitorización invasiva (UCI) y es tóxico fetal (usar si fracasan lo previos).

D. Terapia anticonvulsivante

Sulfato de magnesio; dosis de ataque es de 4-5 g iv en 10-15´ y seguir con perfusión de 1 g por hora; monitorizar toxicidad.
[/su_spoiler]

[su_spoiler title=» Fármacos Antihipertensivos y Embarazo» style=»fancy»]

NO USAR

Eficaz y probable seguridad

* La mayor experiencia la aporta el atenolol
** Experiencia creciente y positiva en las últimas semanas
† Utilizar sólo en estas ocasiones
[/su_spoiler]

[su_spoiler title=»Bibliografía» style=»fancy»]

• Paller SM, Hypertension in pregnancy. J Am Soc Nephrol 1998; 9:314-321
• Broughton-Pipkin F. The hypertensive disorders of pregnancy. BMJ 1995;311:609-613.
• National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Consensus report. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1689-1712.
• Gorostidi M, Marín R. Fisiopatología de la hipertensión arterial en el embarazo. Nuevas aportaciones. Hipertensión 1997;14:271-283.
• Lindheimer MD. Hypertension in pregnancy. Hypertension 1993;22:127-137.
• Marín R, Fernández-Vega F, González-Portal C. Embarazo, hipertensión y nefropatía. Consejo médico. Hipertensión 1996;13:179-189.
• Krakoff LR. Pregnancy in hypertensive women. En: Krakoff LR. Management of the hypertensive patient. New York: Churchill Livingstone, 1995: 241-244.
• Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Engl J Med 1996;335:257-265.
• Marín R, González Portal M, Sánchez Núñez E, Gómez E, Gorostidi M, Alvarez J. ¿Es la hipertensión arterial durante el embarazo un marcador de hipertensión esencial futura. Hipertensión 1998; 15 (Núm Extra) : 146-147.

[/su_spoiler]

[/su_accordion]