Pedro Armario 01/01/2008
Resumen:
La hipertensión arterial (HTA) resistente es un problema clínico frecuente, tanto para lo médicos de asistencia primaria como para los especialistas. Mientras que la prevalencia exacta no es bien conocida, los ensayos clínicos sugieren que no es rara, afectando quizás a un 20-30% de los participantes en estudios. Como la edad avanzada y la obesidad son los 2 factores de riesgo más potentes asociados a la hipertensión arterial no controlada, la incidencia de hipertensión resistente incrementará a medida que las poblaciones se hace mayor y más obesa. El pronóstico de la HTA resistente no es conocido, pero es indudable que el riesgo cardiovascular aumenta en la medida que estos pacientes presenta una historia prolongada de HTA grave complicada por otros múltiples factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, apnea del sueño, diabetes, y enfermedad renal crónica. El diagnóstico de HTA resistente requiere el uso de una adecuada técnica para la medida de la presión arterial, a fin de confirmar la presencia de unos niveles elevados de presión arterial. La seudoresistencia, incluyendo la falta de control debido a un mal cumplimiento de la medicación antihipertensiva o el efecto bata blanca, debe ser excluida. La HTA resistente es casi siempre de etiología multifactorial. El éxito del tratamiento requiere la identificación y reversibilidad de los factores de riesgo de estilo de vida que contribuyen a la resistencia del tratamiento; el diagnóstico y tratamiento apropiado de las causas de HTA secundaria; y el uso de tratamientos antihipertensivos múltiples y efectivos. Como subgrupo, los pacientes con HTA resistente no han sido ampliamente estudiados. Estudios observacionales han permitido la identificación de características demográficas y de estilo de vida asociadas con HTA resistente, y el papel de la HTA secundaria como causa de HTA resistente ha sido bien documentado; sin embargo falta la detección de mecanismos más amplios de HTA resistente. En particular, se ha hecho intentos limitados por dilucidar causas genéticas de HTA resistente. Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la HTA resistente siguen siendo empíricas debido a la falta de valoraciones sistemáticas de las combinaciones de 3 o 4 fármacos. Los estudios de HTA resistente están limitados por el riesgo elevado de este subgrupo de pacientes, lo que impide la supresión inocua de los fármacos; por la presencia de de enfermedades o procesos múltiples ( ej síndrome de apnea del sueño, diabetes, enfermedad renal crónica, enfermedad aterosclerótica) y sus correspondientes tratamientos asociados, lo que dificulta la interpretación de los resultados del estudio; y la dificultad de reclutar una amplia muestra de estos pacientes. El aumento y difusión de los conocimientos de las causas de HTA resistente y por tanto de aquellos factores que potencialmente pueden conducir a una prevención y o tratamiento efectivo serán esenciales separa mejorar el manejo clínico a largo plazo de este proceso.
Comentario:
La HTA resistente o refractaria, es un problema relativamente común en la práctica clínica, tanto para los médicos de asistencia primaria, como especialmente para las unidades de HTA. Como han observado los autores de esta excelente revisión, la HTA refractaria representa hasta un 20-30% de los sujetos incluidos en los ensayos clínicos, mientras que la prevalencia en unidades de referencia dependerá del grado de coordinación existente entre los distintitos niveles asistenciales de un área determinada.
La HTA refractaria viene definida como la falta de control de la PA a pesar de un plan terapéutico con 3 o más fármacos antihipertensivos, a dosis plenas, y en combinaciones adecuadas, siendo uno de ellos diuréticos. En general mayoría de series utilizan como criterio el tener unos niveles de PA iguales o superiores a 140/90 mmHg con el mencionado plan terapéutico. La necesidad de controlar más estrictamente la PA en determinadas situaciones como la diabetes mellitus, sería coherente con la definición de HTA resistente en estos sujetos cuando la PA permanece por encima de 130/80 mm Hg. De cualquier manera lo importante es definir de forma clara los sujetos incluidos en las distintas series, a fin de poder comparar los resultados. Antes de etiquetar a un sujeto como afectado de HTA refractaria, se habría de descartar de forma razonable los problemas de mal cumplimiento y las posibles causas de HTA secundaria.
Es importante la publicación de un documento propuesto por un organismo oficial, como es la American Heart Association, para realzar la importancia de este proceso y homogeneizar ciertos aspectos diagnósticos y terapéuticos. Desde el punto de vista clínico, es importante la confirmación de HTA refractaria por MAPA, mediante la constatación de cifras de PA-24 durante la MAPA iguales o superiores a 130/80 mmHg, pues aproximadamente un 20-30% de estos sujetos presentarán cifras de PAS bien controladas por MAPA: se trataría de sujetos con HTA seudorefractaria o HTA refractaria clínica aislada. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la afectación de órganos diana y el pronóstico de estos sujetos, es decir su morbilidad y mortalidad cardiovascular es notablemente mejor que el de los sujetos con HTA refractaria verdadera. Esta afirmación, aunque obvia, es coherente con lo observado en estudios llevados a cabo en otros grupos de hipertensos menos graves, en os que se observa que la PA conseguida durante el seguimiento es la que mejor se relaciona con el pronóstico, especialmente la PA medida durante la MAPA. Hace ya una década Redon y cols publicaron un excelente estudio prospectivo en sujetos con HTA refractaria en el que observaron que aquellos sujetos con PA más bajas en la MAPA presentaron menos episodios cardiovasculares que los sujetos con valores más elevados de PA.
Poco se ha avanzado en la última década en es tema sobre los mecanismos que determinan la refractariedad de la HTA, pero es bien conocido que el síndrome de apnea del sueño ha de estar dentro del diagnóstico diferencial de los hipertensos refractarios, así como el saber que la edad avanzada y la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica son factores asociados con una mayor dificultad para controlar la PA además de presentar ya de por sí un riesgo cardiovascular elevado.
Por último y ante la falta de estudios comparativos entre distintos regimenes terapéuticos de 3-4 fármacos, en los últimos años se ha observado como el añadir espironolactona a dosis bajas a un régimen terapéutico previo con 3-4 fármacos consigue en general, una importante reducción adicional de la PA, independientemente de que el sujeto presentara o no un hiperaldosteronismo funcional. Es importante, no obstante monitorizar los niveles previos y durante el tratamiento de la kaliemia y de la función renal.
Sería interesante estudiar próximamente si algunos factores genéticos ( la evidencia hasta ahora es decepcionante) o hemodinámicas podrían ayudarnos a entender y controlar mejor este grupo de hipertensos. Mientras tanto, es fundamental lograr cambios en el estilo de vida, mejorar al máximo el cumplimiento, descartar razonablemente causas de HTA secundaria y un abordaje global de todos los factores de riesgo con frecuencia asociados en este grupo de hipertensos
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, W et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008;51:1403-19[/su_note]
