Guías Europeas 2016 de Prevención cardiovascular en la práctica clínica

Guías Europeas 2016 de Prevención cardiovascular en la práctica clínica

Parte 1: Comentario:  Mariano de la Figuera von Wichmann

Objetivos de la guía:
El objetivo fundamental de la Guía es establecer las bases para la prevención cardiovascular (CV), tanto a nivel poblacional como individual. Sin duda, en el primer caso, las políticas sanitarias deberán ser diseñadas para establecer las prioridades y las actuaciones pertinentes en cada uno de los países a los que va dirigido el documento. La estrategia individual en el ámbito clínico ocupa una importante extensión de la Guía. Todas las recomendaciones van acompañadas del nivel de evidencia (A, B y C) y grado de recomendación (I,II,III) de acuerdo con los estándares utilizados en otras Guías. En la elaboración de la Guía han participado destacados miembros de 10 Sociedades Científicas Europeas.  En comparación con las Guías previas, en la presente se hace un mayor énfasis en las estrategias comunitarias, en aspectos relacionados con la prevención CV en la mujer, en individuos jóvenes y en minorías étnicas.
Los diferentes apartados van acompañados de mensajes clave, pero también de áreas de incertidumbre que merecen, en muchos casos, de un mayor esfuerzo en la investigación CV.
Al final del documento se incluye una extensa tabla con un resumen de las recomendaciones más relevantes en cada uno de los apartados.  De las 28 recomendaciones incluidas en la Tabla 10 son IA, 8 IB, 5 IC y 5 III (do not do).
La primera parte de la Guía está dedicada a la definición de la prevención CV y a la evaluación del riesgo cardiovascular, como estrategia previa a la toma de decisiones terapéuticas enfocadas a la prevención CV y tiene en consideración los siguientes apartados:

¿Qué entendemos por prevención CV?
La prevención CV comprende una serie de acciones coordinadas, a nivel poblacional o individual, orientadas a eliminar o minimizar el impacto de las enfermedades CV y las discapacidades relacionadas con las mismas. De hecho, la reducción en más del 50% en la incidencia de cardiopatía isquémica en algunos países de nuestro entorno, es atribuible a la implementación de medidas preventivas, entre ellas la legislación restrictiva sobre el consumo de tabaco. Sin embargo, todavía existen desigualdades entre los diferentes países europeos, como se comentará más adelante, en parte por la “epidemia” de obesidad y diabetes tipo 2 (DM2). Los autores de esta Guía son optimistas y consideran que la modificación de algunos estilos de vida inadecuados podría prevenir hasta el 80% de las enfermedades CV. 

¿La prevención CV es coste-efectiva?
El mensaje clave fundamental es que tanto los cambios de estilos de vida y la medicación es coste-efectiva en los diferentes escenarios estudiados, tanto a nivel poblacional como en individuos de alto riesgo CV.  Estimaciones de la OMS sugieren que las estrategias en política sanitaria y ambiental pueden reducir la incidencia de las enfermedades CV con un coste de 1 dólar ($) por persona/año. Por otra parte, los resultados de los estudios de coste efectividad en un país pueden no ser válidos para otros. 

¿Quién se beneficia de la prevención?
Como norma general, a nivel individual, la prevención CV debe adaptarse al riesgo CV total: cuanto más elevado sea éste, más intensa debe ser la intervención preventiva. Meta-análisis recientes demuestran que la reducción absoluta del riesgo (RAR) es mayor en los individuos de alto riesgo CV. Sin embargo, en términos absolutos y reales, la mayor parte de los eventos CV se producen en sujetos con riesgo intermedio-bajo, por lo que es preciso que la estrategia individual se complemente con aquellas estrategas poblaciones orientadas a promover estilos de vida saludables y reducir la prevalencia de factores de riesgo CV.

Cuándo y cómo evaluar el riesgo CV y establecer prioridades

Mensajes clave:

• La evaluación del riesgo CV total se hará mediante las tablas del Systemic Coronary Risk Estimation/SCORE con una perspectiva de 10 años (IC). Existen otros métodos de evaluación del riesgo CV que pueden ser adaptaciones en los diferentes países.
• Países de Bajo Riesgo CV; ha aumentado la lista (entre otros): Austria, Bélgica, Holanda, Países Escandinavos e Islandia, Francia, Grecia, Alemania, Italia, Portugal, Eslovenia, Suiza, Israel, Reino Unido (antes del Brexit) y España.
• Países de Alto-Muy Alto riesgo CV (entre otros): Croacia, Serbia, Albania, Repúblicas Bálticas, Polonia, Eslovaquia, Chequia, Rumania, Albania, ex-repúblicas de la URSS, Turquía, Países Mediterráneos del Norte de África y Rusia.
• La elección de la mortalidad CV en el SCORE se basa en la mejor calidad de los registros, a diferencia de los eventos no mortales, sobre los que pueda haber diferencias de criterios. En la Guía se propone multiplicar el valor de SCORE x3 en los hombres, x4 en mujeres y “algo menos de 3” en ancianos para estimar el riesgo CV global (eventos totales mortales o no).
• La importancia de la estratificación del riesgo viene dada porque a mayor riesgo basal, la intensidad de la intervención preventiva debe ser mayor, con un NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar para evitar un evento) menor.  En función del riesgo, los pacientes se clasificarán en los siguientes grupos:
• Bajo-Moderado:  < 5%
• Alto: > 5% y < 10%. En este grupo se consideran, además los siguientes casos:   
• Elevaciones importantes de un factor de riesgo (e.g Colesterol total > 310 mg/dL; PA> 180/110 mmHg).
• Los diabéticos tipo 2 sin afectación orgánica ni factores de riesgo asociados.
• Enfermedad Renal Crónica con FGe 30-59 ml/min/1,73 m2 .
• Muy Alto: > 10%. En este grupo se consideran, además los siguientes casos:
• Enfermedad CV documentada (clínica o por técnicas de imagen).
• Diabetes con afectación de órganos diana o con otros factores de riesgo mayores.
• Enfermedad Renal Crónica con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 .
• El cribado de los factores de riesgo CV se hará mediante una mezcla de detección oportunística y sistemática, en la que se reconoce el papel fundamental de médicos de Atención Primaria (GP en inglés) para garantizar, entre otras razones, su periodicidad (cada 5 años). Como recomendación a destacar es la de no evaluar el riesgo CV en hombres menores de 40 años y en mujeres de menores de 50 años sin otro factor de riesgo conocido (III C). 
• En sujetos de alto o muy alto riesgo CV (ver más delante) no es preciso aplicar las Tablas SCORE y hay que pasar directamente a la acción.
• En sujetos jóvenes deben utilizarse las tablas de Riesgo Relativo (RR).
• La edad vascular (se proyecta el resultado del SCORE a la edad de un sujeto sin factores de riesgo) tiene utilidad en la comunicación con el paciente. Ejemplo: un sujeto de 40 años con factores de riesgo puede tener una “edad vascular” de 60 años.
• La contribución de otros factores no incluidos en SCORE, como los niveles de triglicéridos, el peso corporal y otros marcadores más recientes, es baja en términos de reclasificación del riesgo CV. Como recomendaciones clase III (do not do) se mencionan la evaluación rutinaria de biomarcadores circulantes y urinarios o la ecografía carotídea para medir el IMT (Intima-Media Thickness).
• En relación con los niveles de Colesterol-HDL, en la versión electrónica de la Guía se incluye esta variable con objeto de aumentar la precisión (http://www.HeartScore.org).

Sin embargo, en la Guía merecen una especial atención los siguientes, considerados como modificadores del riesgo:

• Nivel socioeconómico bajo, aislamiento y falta de soporte social.
• Otros factores psicosociales, como el estrés laboral, familiar o postraumático, la ansiedad, la depresión, la hostilidad, la personalidad tipo D y otros trastornos mentales.
• Historia familiar de enfermedad CV prematura (< 55 años en hombres y < 65 en mujeres).
• Índice de Masa Corporal (IMC) y Obesidad Central.
• Calcio coronario medido con Tomografía Computerizada (Índice Agatston).
• Presencia de placas ateroscleróticas.
• Índice Tobillo/Brazo patológico.

• Limitaciones del SCORE
• La estimación se basa en la mortalidad CV, no en los eventos totales y no mortales.
• Edad sólo entre 40-65 años.
• No contempla diferencias étnicas.
• Limitado a otros determinantes del riesgo, aunque sí se consideran los “modificadores”.
• Los umbrales precisos del riesgo CV para para la toma de decisiones terapéuticas no están bien definidos, ya que el riesgo CV es un continuum.

¿Hay situaciones clínicas especiales que afecten el riesgo cardiovascular?
Esta parte de la Guía amplía el tema de la Enfermedad Renal Crónica y considera otras situaciones que pueden aumentar considerablemente el riesgo CV, como las infecciones respiratorias en pacientes con enfermedad CV establecida, la periodontitis, la terapia antineoplásica (quimio o radioterapia), las enfermedades autoinmunes (especialmente la artritis reumatoide) , el Síndrome de Apneas Obstructivas durante el Sueño y la disfunción eréctil.

Grupos relevantes

•   Sujetos menores de 50 años. Se recomienda interrogar siempre por antecedentes familiares de enfermedad CV prematura ya desde edades más tempranas (40 años) para descartar, por ejemplo, la Hipercolesterolemia Familiar.
•   Ancianos. Ya que la edad es el principal determinante del riesgo CV, al menos para los muy ancianos, en la Guía se propone una actitud menos “agresiva” (more lenient) en algunos de los objetivos terapéuticos relacionados con factores de riesgo como la HTA, Diabetes o Hiperlipemia.
• Mujeres. Se hace mención a determinadas situaciones relacionadas con el embarazo (pre-eclampsia, HTA, parto prematuro), el Síndrome del Ovario Poliquístico o la menopausia prematura.
•  Minorías étnicas. Entre los mensajes claves se cita que algunos grupos tiene un mayor riesgo CV y, por el contrario, en otros el riesgo es menor, por lo que se recomienda aplicar factores de corrección a la puntuación obtenida con el SCORE. {a name=»_GoBack» id=»_GoBack»>

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Parte 2 : Comentario: Pedro Armario

Cómo intervenir a nivel individual: intervención factores de riesgo:

Cambios de estilo de vida:
El estilo de vida está basado en patrones de conducta a largo plazo, y son mantenidos por el entorno social. Factores individuales y ambiéntales dificultan conseguir un adecuado y favorable cambio en el estilo de vida.  La metodología cognitivo-conductual puede facilitar la adopción de estilos de vida más cardiosaludables: incluyendo nutrición, actividad física, entrenamiento en relajación, manejo del sobrepeso y programas para la cesación del tabaco.

Factores psicosociales: El tratamiento de los factores de riesgo psicosocial pueden  contrarrestar el efecto del estrés, la depresión y la ansiedad, facilitando  los cambios y mejorando la calidad de vida y el pronóstico. La evidencia de que el tratamiento solo de la depresión de la ansiedad pueda prevenir la enfermedad cardiovascular es inconclusa.

La práctica regular de ejercicio físico es una pieza clave para la prevención cardiovascular y disminuye la mortalidad cardiovascular y total. Por otra lado, mejora la forma física y mejora la salud mental. Debe ser reducido al mínimo el tiempo de sedentarismo : la actividad física debe incorporarse al máximo a la vida diaria, más que intentar seguir sofisticados programas de supervisión en gimnasios. Para personas adultas con riesgo de caída, el ejercicio neuromotor ayuda a mantener y mejorar el balance y habilidad motora.

Tabaco: Aunque el consumo de tabaco está disminuyendo en Europa, su prevalencia sigue siendo elevada, y está incrementando en mujeres, adolescentes y en ambientes sociales poco favorecidos. El cese tabáquico es la estrategia más coste-efectiva para la prevención cardiovascular. Lo más efectivo es hacer breves intervenciones (sesiones y fármacos) seguido de seguimiento de apoyo.

Nutrición: Los hábitos dietéticos ejercen influencia sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónica como el cáncer. La ingesta energética debe limitarla a la necesaria para mantener un índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2.  En general se aconseja una ingesta diaria de sal < 5 g al dia, 30-45 g de fibra al día,  preferentemente mediante la ingesta de alimentos integrales, = 200 g de fruta al  día ( en 2-3 raciones)  = 200 g de vegetales al día ( en 2-3 raciones), 30 g diarios de frutos secos no salados , ingesta de pescado 1-2 días por semana, y limitar el consumo de alcohol a 20 g/día en varones y 10 g/día en mujeres. Se desaconsejan las bebidas azucaradas.

Control lípidos:
La dislipidemia, especialmente la hipercolesterolemia tiene un papel crucial en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, y ha sido ampliamente documentado en estudios en genética, patología , así como en estudios observaciones y estudios de intervención.  Las nuevas guías han resumido de forma clara los aspectos básicos en una serie fe puntos clave:

• La elevación de los niveles de colesterol LDL tiene un papel causal en la aterosclerosis
• La reducción del colesterol LDL disminuye los episodios cardiovasculares
• Un nivel reducido de colesterol HDL incrementa el riesgo cardiovascular pero el aumento inducido con fármacos del colesterol HDL no se ha asociado a una reducción del riesgo cardiovascular.
• Los cambios en la dieta y estilo de vida cardiosaludables son recomendados  para todos.
• El riesgo cardiovascular total debería guiar la intensidad de la intervención.
• El colesterol total y el colesterol HDL en ayunas son medidas adecuadas, y a partir de ellas nos permiten calcular el colesterol  no HDL.

Antes de iniciar el tratamiento hipolipemiantes, deberían descartarse las dislipidemias secundarias a otras causas, que podrían mejorar con el tratamiento de  su enfermedad de base, como el hipotiroidismo, el consumo elevado de alcohol, la diabetes mellitus, el síndrome de Cushing, algunas enfermedades hepáticas y ciertos fármacos.

Debe descartarse la hipercolesterolemia familiar en sujetos con cifras muy elevadas de lípidos o con historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
 
Respecto a la meta terapéutica. a conseguir con el tratamiento hipolipemiante,  las recomendaciones no varían respecto alas guías previas:

-En pacientes con  riesgo cardiovascular muy elevado, el objetivo terapéutico es conseguir un colesterol LDL < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL), o una reducción de al menos el 50% si la basal está entre 1,8 y 3,5 mmol/L (70 a 135 mg/dL).
– En pacientes con riesgo cardiovascular elevado, la meta terapéutica es conseguir un colesterol LDL < 2,6 mmol/L (<100 mg/dL), o una reducción de al menos el 50% si el nivel basal es de 2,6 a 5,1 mmol/L ( 100 a 200 mg/dL).
– En el resto de pacientes, puede ser considerado el objetivo de colesterol LDL < 3,0 mmol/l ( < 115 mg/dl), pero en este caso con una nivel de evidencia menor (opinión de experto).
– Cuando el nivel de colesterol LDL no pueda calcularse mediante la fórmula de Friedewald, por presentar un nivel elevado de triglicéridos, el objetivo terapéutico del colesterol no HDL será < 2,6 mmol/L (100 mg/dL), < de  3,3 mmol/l ( < 130 mg/dL) y < 3,8 mmol/L (< 145 mg/dl) en los sujetos de riesgo muy elevado, riesgo elevado y riesgo bajo a moderado, respectivamente.

– En los pacientes con enfermedad renal crónica terminal no se recomienda el inicio del tratamiento hipolipemiante, pero sí mantenerlo si ya lo tomaba desde  antes de llegar a este estadio avanzado de la enfermedad.

Las estatinas son los fármacos de primera elección, habiendo demostrado que una reducción del colesterol LDL reduce la morbilidad y mortalidad, así como la necesidad de intervenciones coronarias. Por otro lado, las estatinas a las dosis suficientes para conseguir una reducción de al menos el 50% , disminuye la preagresión e incluso  contribuye a la regresión de la aterosclerosis coronaria. Las estatinas también reducen los triglicéridos y deben ser por tanto los fármacos de primera elección en el tratamiento de la dislipidemia mixta.,

La guía contempla también la utilización  de la ezetimiba en combinación con las estatinas, cuando no se consigue el objetivo terapéutico, o cuando no se toleran las estatinas de alta intensidad.

Respecto a la  hipertrigliceridemia, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando sus niveles son > 10 mmol/L (900 mg/dL), junto a la restricción de alcohol, el tratamiento de la DM, supresión del tratamiento con estrógenos, etc.

Control diabetes mellitus:

La diabetes mellitus (DM) confiere un aumento del riesgo cardiovascular, independientemente de otros factores de riesgo convencionales, habiéndose observado en una metanálisis que la DM confiere a unos dos veces el exceso de riesgo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular subtipos principales, y las muertes atribuidas a causas vasculares, independientemente de otros factores de riesgo convencionales. Por otra lado, la prevalencia de DM está aumentando en la mayoría de países, por lo que se recomiendan medidas de prevención de al DM.

La prevalencia de otros factores de riesgo asociados a la DM es elevada, por lo que el abordaje multifactorial es muy importante en estos pacientes, y el manejo de los cambios de estilo de vida es fundamental para lograr el control de la DM y de los otros factores de riesgo cardiovascular.

Un diagnóstico reciente de DM no se considera equivalente en cuanto a riesgo a la enfermedad cardiovascular. En general el riesgo es aproximado a la enfermedad cardiovascular en sujeto con DM de > 10 años de evolución, o en los que presentan proteinuria o reducción del filtrado glomerular.

El tratamiento intensivo de la hiperglucemia reduce el riesgo de complicaciones microvasculares, y en menor grado el riesgo de enfermedad cardiovascular. No obstante, es necesario relajar los objetivos terapéuticos en ciertas situaciones clínicas como en ancianos, personas frágiles, en aquellos  sujetos con DM de larga evolución y en los que presentan  enfermedad cardiovascular.

El objetivo terapéutico del tratamiento antihipertensivo es conseguir una PA sistólica < 140/85  mm Hg para la mayoría de pacientes, y en algunos pacientes seleccionados una PA sistólica < 130/80 mm Hg , con la finalidad de reducir el riesgo de ictus, retinopatía y albuminuria. En general se precisa un tratamiento antihipertensivo combinado, y el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA2) representan un tratamiento de primera línea ( no  los dos asociados), especialmente en los sujetos que presentan microalbuminuria o proteinuria.
En los sujetos con DM tipo 1 se recomienda una PA < 130/80 mm Hg en la mayoría de ellos.

El tratamiento hipolipemiante es un mecanismo clave para la reducción del riesgo cardiovascular, tanto en la DM tipo1 como en la tipo 2.  Se recomienda el uso de estatinas en todos los pacientes > 40 años, y en algunos casos seleccionados de menor edad con riesgo cardiovascular elevado. No obstante,  en los sujetos con DM tipo2 de 40-50 años y una corta evolución de su diabetes, el uso de estatinas debe ser según criterio clínico. En los sujetos con DM y riesgo cardiovascular muy elevado, el objetivo terapéutico es conseguir una colesterol LDL < 1,8 mmol/L (< 70 mg/dL), o una reducción e al menos el 50% si el nivel basal está entre 1,8-35 mmol/L (70 a 135 mg/dl). En los uqae tiene riego cardiovascular elevado, el objetivo es conseguir un colesterol LDL < 2,6 mmol /L (100 mg/dL) o una reducción de al menos el 50% si el nivel basal está entre 2,6 y 5,1 mmol/l (100 a 200 mg/dl).

No se recomienda el uso de fármacos para aumentar el nivel de colesterol HDL, ni el uso de antiagregantes plaquetares en diabéticos sin enfermedad cardiovascular.

Existe una evidencia reciente de que en sujetos con DM  y enfermedad cardiovascular, el uso de  los inhibidores del cotransporte sodio-glucosa (SGLT2) reducen la morbimortalidad cardiovascular, si bien es necesario esperar los resultados de ensayos clínicos actualmente en marcha, para conocer si se trata de un efecto de clase o es especifico de algunos de ellos, como la empaglifozina.  

Control hipertensión arterial:

Puntos clave:

• La elevación de la PA es un factor de riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica y fibrilación auricular.
• La decisión de iniciar el tratamiento antihipertensivo está en función del nivel de PA y del riesgo cardiovascular global.
• El beneficio del tratamiento deriva principalmente del control de la PA, y no del tipo de antihipertensivos utilizado.
• En la mayoría de pacientes se precisa un tratamiento combinado para lograr el control adecuado e la PA.

Se recomienda la medida clínica de la PA como cribado y diagnóstico de hipertensión arterial, el cual debe ser basado en al menos dos medidas de la PA en cada visita, en al menos dos visitas. Si la PA está solo ligeramente  elevada, se recomienda repetir las medidas en varias ocasiones a lo largo de varios meses. Aunque cada vez es más frecuente la utilización de aparatos semiautomáticos, hay que recordar que no están validados para la medida de la PA en sujetos con fibrilación auricular.  La medida ambulatoria de la PA  mediante MAPA o mediante automedida  de la PA (AMPA) se correlacionan más estrechamente con el pronóstico y la lesión de órganos diana que la medida clínica de la PA, por lo que su uso es altamente recomendado, no solo como diagnóstico en sujetos no tratados, sino también para monitorizar los efectos del tratamiento y mejora de la adherencia.

En la evaluación diagnóstica de los sujetos hipertensos se recomienda las siguientes pruebas de laboratorio: hemoglobina, y una determinación en ayunas de glucemia, colesterol total, colesterol HDL , colesterol LDL, triglicéridos, ionograma, acido úrico, creatinina y filtrado glomerular estimado, así como TSH ( en mujeres postmenopáusicas), junto a un análisis de orina, con tira reactiva y cociente albuminuria/creatinina urinaria.  Aunque no se menciona en la guía, en mi opinión debe solicitarse un ECG al inicio, por la información pronóstica que puede aportar a pesar de su limitada sensibilidad,  así como en el seguimiento, dado el valor pronóstico de los cambios del ECG durante el seguimiento observado en diversos estudios prospectivos. Aunque la periodicidad  no está establecida en pacientes estables, uno cada dos años, podría ser adecuado.

La ecocardiografía y el fondo de ojo se considerará en casos seleccionados.
No se recomienda la determinación rutinaria de otros biomarcadores o pruebas de imagen vascular.

La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico dependerá no solo del nivel de PA, sino también del riesgo cardiovascular. La lesión subclínica de órganos diana , incluyendo la presencia de una excreción urinaria de albúmina = 30 mg/g predice la mortalidad cardiovascular de forma independiente a la puntuación del SCORE, especialmente en el grupo de riesgo moderado (SCORE del 1 al 4%)

El tratamiento antihipertensivo puede ser considerado en los sujetos con HTA grado 1 y 2 de bajo riesgo, sin lesión de órganos diana, después de medidas repetidas de la PA y o confirmación de la elevación de la PA mediante medias ambulatorias (MAPA o AMPA), si no se controla la PA con cambios favorables de estilo de vida,  aunque en algunas situaciones (especialmente n la HTA grado 1 de bajo riesgo). el NNT puede ser elevado y se debe tener en cuenta las preferencias de cada paciente.

En mi opinión personal, en la HTA grado 2, una vez confirmado el diagnostico de HTA mediante medias ambulatorias, requiere en general tratamiento farmacológico, para evitar  la progresión de su HTA y prevenir lesión de órganos diana.

Respecto al tratamiento antihipertensivo, el principal beneficio deriva de la     reducción de la PA, de forma independiente  al fármaco utilizado, pudiendo ser iniciado el tratamiento con diuréticos tiazídicos, o tipo tiazidas (indapamida, clortalidona), IECAS o ARA2, antagonistas del calcio o betabloqueantes. La posición de estos últimos como fármacos de primera línea ha sido cuestionada, debido a su menor  efectiviad n la prevención del ictus, o sus posible efectos metabólicos ( aunque esto puede no ser extensible a todos los betabloqueantes) excepto en las situaciones clínicas con indicación especifica de estos agentes ( enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, etc). Se recomienda evitar la asociación de betabloqueantes con diuréticos tiazidicos, en los hipertensos, espacialmente en los sujetos con alteraciones metabólicas,

Los IECA o ARA 2 estarían especialmente indicado en los hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria o proteinuria y para preservar la función renal y retrasar la evolución de la enfermedad renal crónicas
Se preferirán  los fármacos antihipertensivos  con eficacia mantenida durante las 24 horas, y se recomienda simplificar el tratamiento para mejorar la adherencia.

En la mayoría de pacientes será necesario un tratamiento combinado con al menos dos fármacos para el control de la PA, y un 15-20% será necesario una combinación de 3 o más fármacos.

En cuanto a la meta terapéutica, existe evidencia suficiente para recomendar una reducción de la PA < 140/90 mm Hg en todos los pacientes hipertensos y una PA sistólica < 150 mm Hg en octogenarios.  Basados en la evidencia actual, parece prudente aconsejar una reducción de la PA entre 130-139 mm Hg de PA sistólica y una PA diastólica entre 80-85 mm Hg, posiblemente más cerca  de 130/80 mm Hg que de 140/90 mm Hg. Los resultados del estudio SPRINT, y metanálisis recientes,  podría apoyar que en algunos casos y a criterio clínico, pudiese intensificarse aún más el tratamiento antihipertensivo, valorando el resigo/beneficio individual y el coste general de dicha intervención más intensa.

Debido a la limitación de espacio no se comentan en este resumen las
el manejo de la HTA en grupos especiales.

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Parte 3: Comentario Rafael Marín

Continuamos en forma muy resumida con los comentarios sobre otros epígrafes de esta excelente Guía que, aunque con escasas novedades, ofrece una visión completa del tema y para cada apartado conclusiones prácticas con su correspondiente nivel de evidencia y grado de recomendación.

• Terapéutica antiplaquetaria.

– Tras un síndrome coronario agudo debe prescribirse, durante un año aspirina y un inhibidor  P2Y12 (clopidogrel es el más reconocido). Con una excepción, que exista un riesgo muy alto de hemorragia (Clase I. Nivel A).
– Pasados 12 meses continuar crónicamente con aspirina (I A)

– Tras un ictus isquémico o un AIT se recomienda tratamiento crónico con aspirina. Otras opciones son aspirina + dipiridamol o clopidogrel sólo (I A).

– La terapia antiagregante plaquetaria no está recomendada en sujetos sin enfermedad CV (III B). Tampoco en diabéticos que no tengan enfermedad CV. Los riegos de hemorragia superan a su posible beneficio

• Adherencia a la medicación.

Al año de haber padecido un IAM sólo un 50 % de los pacientes siguen con estatinas, betabloqueantes y resto de medicación prescrita. Para favorecerla:

– Debe simplificarse al máximo el tratamiento y monitorizar en casa consulta (primaria o especializada; médico o enfermería) el cumplimiento (I A).
– Identificar las razones para la ausencia de adherencia (I C).
– Prescribir, en lo posible, combinaciones terapéuticas incluida la polipíldora aunque hacen falta más estudios de diseño específico sobre esta (IIb B)

• Prevención secundaria tras patologías CV específicas.

3a- Fibrilación auricular
– La indicación de anticoagulación debe hacerse en base a la escala CHA2DS2-VASc o el CHADS2 y  teniendo en cuenta el posible riesgo hemorrágico mediante la escala HAS-BLED (I A)
– En pacientes con edad = 65 años o con diabetes debe registrarse el pulso arterial durante 30 segundos. Si es irregular debe solicitarse un ECG para descartar fibrilación auricular (I B)
– La fibrilación auricular aislada (no HTA, no enfermedad CV) en < 65 años no precisa anticoagulación

3b- Enfermedad coronaria.
Las recomendaciones son las ya bien conocidas: ejercicio físico progresivo (I B), dieta pobre en colesterol y grasas saturadas  (I C), control del sobrepeso (I B), apoyo psicológico múltiple (I A), monitorización de la PA y lípidos (I B). También, realizar siempre un  ECG si aparecen síntomas de origen incierto (I B) y ecocardiogramas evolutivos (I B)

3 c- Enfermedad cerebrovascular.
Reafirma el control de los factores de riesgo CV bien conocidos: HTA dislipemia y la prescripción de antiagregantes. No ofrece novedades

          3 d- Arteriopatía periférica.
Las pautas de prevención son idénticas a las de la enfermedad coronaria aunque apenas existen estudios de diseño especifico.
No obstante, las siguientes pautas las considera I A:
Obtener un valor de PA < 140/90 mmHg
Prescribir antiagregantes plaquetarios
Prescribir estatinas (no ofrece objetivos de LDL colesterol)
Inhibidores de la ECA en hipertensos con arteriopatía sintomática
Ejercicio programado
Los betabloqueantes no están contraindicados en los casos de arteriopatía leve o moderada (IIa B)

4– Dieta.
Ofrece medidas estructurales para todos los niveles haciendo hincapié en:
-Los gobiernos deben limitar al máximo el marketing de los alimentos y bebidas desfavorables para la salud y aplicarles mayores impuestos. Por el contrario los más saludables deben gozar de subvenciones. Asimismo todos los productos deben tener un correcto etiquetado que permita elegir los más saludables (I B).
Se recomienda la eliminación de las grasas trans de producción industrial (I A)
          -En los centros escolares y guarderías infantiles, programar políticas para la promoción de dietas saludables (I B)
          -En los lugares de trabajo las empresas deberían promover una polít