Mariano de la Figuera 01/01/2010
Resumen:
El objetivo del presente estudio es analizar la evolución de la calidad asistencial en los pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2) desde el año 1996 hasta el 2007 en España.
Desde la constitución de la Red GEDAPS (Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud) en el año 1995, sus impulsores y los miembros que constituyen este amplio grupo de profesionales de la Atención Primaria han realizado una serie de evaluaciones sucesivas de la calidad asistencial al paciente con DM tipo 2 (DM2) en España según las recomendaciones del programa de Mejora Continua de la Calidad (MCC) y que se basa en los denominados “círculos de la calidad’’: evaluar la situación, analizar los resultados, identificar problemas, introducir medidas correctoras, revaluar y reiniciar el círculo. La información se obtiene de las historias clínicas y los miembros de la RedGEDAPS han realizado, a lo largo de los años, numerosas actividades fomativas orientadas hacia los aspectos terapéuticos de la propia DM2, así como de los otros factores de riesgo y complicaciones que pueden acompañar a la enfermedad.
Los indicadores de calidad propuestos se subdividen en 2 grandes grupos: Indicadores de Proceso (organización asistencial, determinaciones de laboratorio y exploración clínica especifica) e Indicadores de Resultados (indicadores intermedios y finales).
Durante los 10 años del programa han participado un total de 335 Centros de Salud y se han analizado las historias clínicas de un total 33.506 diabéticos en 5 estudios transversales. La edad media de los pacientes es de unos 67 años (63% mayores de 65 años), el 47% hombres y el 63% mujeres y el IMC promedio de 29,5 kg/m2. El promedio de años de evolución de la enfermedad en la última evaluación es de 7,6 años.
En relación con los indicadores de proceso se ha observado un incremento de las intervenciones educativas y del número de pacientes que realizan autoanálisis de glicemia capilar. También se ha observado un aumento del número de determinaciones analíticas, en especial las que hacer referencia a los lípidos. Con la excepción de la exploración de los pies, se observa un aumento tanto de la determinación del peso como de las exploraciones oftalmológicas, si bien más del 42% de los pacientes incluidos en la evaluación del 2007 no disponían examen oftalmológico.
Sobre los indicadores de resultados intermedios hay que destacar el aumento del grado de control de la DM2 en 16 puntos (en el 2007 casi el 60% de los pacientes tenían una hemoglobina glicosilada/HbA1C 10%) del 10,1% en 1996 al 4,6% en 2007. Sobre el resto de los factores de riesgo asociados ha aumentado el grado de control de la presión arterial (en el 2007 el 65% de los pacientes tienen cifras de PA < 140/90 mmHg) y la cifra media de colesterol total ha descendido de 224 a183mg/dl.Sin embargo, ha aumentado el porcentaje de obesos con un IMC>30 kg/m2 en 13,3 puntos y, a pesar de una reducción del número de fumadores todavía un 11% mantienen este hábito.
Uno de los elementos clave es la evolución de los indicadores de resultados finales o de morbimortalidad. En este sentido, se ha registrado un descenso significativo de la retinopatía diabética (18,7 puntos), de las lesiones y úlceras del pie (2,6 puntos), de las amputaciones (1,9 puntos) y de las complicaciones macrovasculares como el infarto de miocardio y el ictus (6,9 puntos). Por otra parte, se han incrementado en 1,7 puntos los casos con afectación renal en forma de oligoalbuminuria o proteinuria. Todos los datos aportados en este resumen alcanzan la significación estadística.
Comentario:
La presente publicación es, sin lugar a dudas, una de las más interesantes en el campo de la diabetología clínica. Los resultados de las diferentes evaluaciones ofrecen una imagen realista de la asistencia al paciente diabéticos en el ámbito de la Atención Primaria española. La mejora de muchos de los indicadores, tanto de proceso como de resultados, es el fruto de las medidas correctoras implementadas de manera insistente y continuada, si bien, como reconocen los autores, pueden influir otros factores. Sin duda, los profesionales que forman parte de esta Red están especialmente motivados y podría considerarse algún sesgo de selección; pero ello no les resta mérito.
Hay que destacar el grado de control metabólico (glucídico y lipídico) alcanzado así como el grado de control de la presión arterial, lo que implica un menor riesgo cardiovascular global que, en sí, es otro indicador de resultados intermedio. Para ello es necesario intensificar las intervenciones en todas sus formas: educación sanitaria, autoanálisis de glicemia y mejora del cumplimiento sobre estilos de vida y tratamiento farmacológico. Todo ello, sin duda, representa una mayor carga asistencial y costes directos, aunque la mejora en los indicadores de resultados finales es indiscutible. En este sentido, sería interesante conocer la vertiente económica, en forma de análisis de coste-efectividad, del programa de MCC de la RedGEDAPS.
Los autores, como es natural, defienden el programa de MCC y las actividades de formación como una de las mejores herramientas para luchar contra la inercia cínica. En este sentido, la mejora de los indicadores es un fiel reflejo de una actitud más proactiva de los profesionales. Pero también es cierto que alcanzar el 100% en el cumplimiento de los indicadores de proceso y resultados intermedios quizás es imposible, y algunos médicos tengan motivos razonables para no intensificar el tratamiento. Este concepto de “inercia justificada” también sería interesante analizarlo en el programa de la RedGEDAPS.
Para finalizar, se comenta que para la realización de este estudio, se ha contado con el soporte sin condiciones de varias compañías farmacéuticas. Sin restar ni un ápice de originalidad y veracidad a los resultados, se echa en falta la participación de alguna institución pública; pero las cosas son así. Enhorabuena a la RedGEDAPS y a todos sus miembros.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Franch J, Artola S, Diez J, Mata M, y en representación de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo2 en atención primaria (1996–2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud. Med Clin (Barc) 2010;135:600–607[/su_note]
