Knowledge, availability, and use of ambulatory and home blood pressure monitoring in primary care in Spain
Martín-Rioboó E, Pérula de Torres LA Banegas JR Lobos-Bejarano JM, Brotons Cuixart C, García -Criado EI, Martin-Carrillo P, Martín-Rabadán Muro M, Egocheaga Cabello MI, Maiques Galán A; MAMPA, PAPPS Study Groups
J Hypertens. 2018 May;36(5):1051-1058. doi: 10.1097/HJH.0000000000001673.
Autores: Enrique Martín Rioboó y José Ramón Banegas Banegas
El diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) ha ido cambiando con el paso del tiempo; tanto en las cifras de presión arterial (PA) que constatan su definición, como en los métodos de medida para realizar el mismo.
De hecho, desde la última década del siglo pasado el diagnóstico se basaba en cifras de PA sistólica/diastólica≥140/90 mmHg, tomadas en la consulta clínica de forma repetida.
En el año 2011, la guía Británica NICE1, “rompió la baraja” y consideró, por primera vez, que el diagnóstico de HTA se debería basar en tomas de PA realizadas en la consulta pero confirmadas con medidas de PA fuera de la consulta; preferentemente con monitorización ambulatoria de la PA (MAPA), o con automedición de la PA (AMPA) protocolizada en ausencia de disponibilidad de MAPA.
A este concepto se unieron rápidamente las guías Canadienses2; las recomendaciones de la Task Force Estadounidense sobre cribado de HTA3 e incluso, más recientemente, las guías Americanas -ACC/AHA4,5; propugnan realizar medidas fuera de la consulta para confirmar un diagnóstico de HTA.
En cambio, las guías Europeas en su última reciente edición recomiendan para confirmar el diagnóstico de HTA; o bien las medidas repetidas de PA en la consulta o bien las tomas fuera de consulta cuando éstas últimas son logística y económicamente viables; no obstante recomiendan específicamente a las técnicas fuera de consulta en numerosas situaciones (e.g.; sospecha de HTA de bata blanca en HTA grado 1 o de HTA enmascarada en sujetos con PA normal-alta; en presencia de variabilidad considerable de la PA, o en el estudio de valores nocturnos de la PA o del patrón circadiano en enfermedad renal crónica, diabetes, apnea del sueño, etc) lo que, en la práctica, hace que se conviertan en el diagnóstico de elección en tantísimas ocasiones6.
En cualquier caso, la MAPA, al ser la única técnica que permite tomas nocturnas de PA (con gran capacidad predictiva de eventos cardiovasculares), y dado que es la técnica de elección para descartar HTA de bata blanca o enmascarada, fenotipos con significado pronóstico dañino sigue siendo de elección en el diagnóstico comprehensivo de HTA.
El gran problema, reconocido por todas las guías, es la más que probable ausencia de amplia disponibilidad en la práctica clínica para poder hacer realidad esta posibilidad.
Un reciente estudio publicado en la revista de la Sociedad Europea de Hipertensión, analiza dicha disponibilidad en nuestro país, además de investigar conocimientos y manejo de las técnicas de medida en HTA entre profesionales de atención primaria 7.
Para ello se realizó una encuesta entre los miembros de las sociedades científicas más importantes de la atención primaria de nuestro país; la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la sociedad española de Medicina General (SEMG), y además la Sociedad Española de Hipertensión Arterial (SEH-LELHA).
En sus resultados, como se transcribe en una reciente editorial de la revista Atención Primaria 8; se detectó una aceptable disponibilidad de AMPA (casi un 80%); y una insuficiente disponibilidad para realizar MAPA (50%) en los centros de salud; pero además, nos causó sorpresa observar la enorme variabilidad existente entre Comunidades Autónomas, en la disponibilidad de AMPA y MAPA, siendo especialmente llamativa la de esta última (figura 1).
La disponibilidad de AMPA oscilaba entre un 50-60% en Andalucía, Madrid y La Rioja; a más de un 90% en al menos seis Comunidades, lo más llamativo es el dato de disponibilidad de MAPA; que variaba desde menos de la cuarta parte en Canarias, Andalucía y Ceuta-Melilla; a más del 90% en Cantabria, País Vasco o Baleares. Además, aunque el 50% de los médicos de familia informó de la posibilidad de acceder a una MAPA; sólo la mitad de ellos admitían poder realizar esta técnica a todos los sujetos con PA alta en la consulta para confirmar un diagnóstico de HTA, lo que empeoraría la disponibilidad efectiva.
Además, como reconocen los autores en su discusión, como suele ocurrir en muchas encuestas, probablemente estos datos se hayan obtenido en un escenario favorable, de médicos especialmente interesados en HTA, lo que supone una consideración de realismo para la aplicabilidad de esta técnica diagnóstica.
Otros datos que añaden más limitaciones a la realización correcta de la HTA en nuestro país serían:
la insuficiente disponibilidad de manguitos anchos (25% de los profesionales no pueden usarlos en sus consultas, con una variabilidad que oscilaba entre un 49-93%); insuficiente calibración de los aparatos automáticos de medida, con sólo un 37% de médicos que pueden asegurar su calibración periódica; o imposibilidad para disponer de salas independientes para realizar tomas de PA sin presencia de personal sanitario, como propugnan algunas guías2 (el 76% de los médicos no tienen esta posibilidad).
Aún queda mucho camino por recorrer en nuestro país para asegurar la disponibilidad de técnicas diagnósticas de HTA más exactas y comprehensivas, con una inequidad impropia de un país con una cobertura sanitaria para todos sus habitantes. No obstante, reconocer y cuantificar estos problemas deberían suponer un cierto punto de partida para su racional resolución; de hecho en algunas comunidades de nuestro país se están adquiriendo más dispositivos de MAPA; y este renovado interés de profesionales y administraciones, apuntalado por algunas sociedades científicas como la SEH-LELHA; nos hace ser optimistas y decididos para acometer la mejora del diagnóstico y manejo de la HTA que, no lo olvidemos, es la primera causa de pérdida de salud en el mundo.
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[su_spoiler title=»Referencias bibliográficas» style=»fancy»]
1. Krause T, Lovibond K, Caulfield M, McCormack T, Williams B; Guideline Development Group. Management of hypertension: summary of NICE guidance. BMJ. 2011 Aug 25;343:d4891. doi: 10.1136/bmj.d4891.
2. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2018 May;34(5):506-525.
3. Siu AL; U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2015 Nov 17;163(10):778-86.
4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C et al. 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):1269-1324.
5. Gijón-Conde T, Gorostidi M, Camafort M, Abad-Cardiel M, Martín-Rioboo E, Morales-Olivas F, et al. Documento de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) sobre las guías ACC/AHA 2017 de hipertensión arterial. Spanish Society of Hypertension position statement on the 2017 ACC/AHA hypertension guideline. Hipertens Riesgo Vasc 2018;35(3):119-129.
6. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231.
7. Martín-Rioboó E, Pérula de Torres LA, Banegas JR, Lobos-Bejarano JM, Brotons Cuixart C, García Criado E, et al. Knowledge, availability, and use of ambulatory and home blood pressure monitoring in primary care in Spain: the MAMPA study. J Hypertens. 2018 May;36(5):1051-1058.
8. Martín-Rioboó E, Pérula de Torres LA, Banegas JR, Lobos JM. En nombre del grupo colaborativo estudio MAMPA. Diagnóstico en hipertensión arterial: cuando las técnicas no son accesibles en atención primaria y además se producen inequidades. Aten Primaria 2018;50(8):455-458.
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