Rafael Marín 01/01/2010
Resumen:
Una de las causas más frecuentes de HTA secundaria tiene relación con la síntesis inapropiada de aldosterona. En los últimos cinco años ha aparecido un intenso debate sobre la verdadera naturaleza de esta situación y sobre la utilidad de la espironolactona. En el presente trabajo se establece la hipótesis de que su eficacia, en comparación con los diuréticos tiazídicos, estaría asociada con un cociente aldosterona/renina (CAR) en plasma elevado.
Se trata de un ensayo de intervención terapéutica, randomizado y cruzado entre pacientes hipertensos con un CAR elevado (n =60) definido por un valor > de 750 y una aldosterona plasmática > 250 pmol/ml y otros con un CAR bajo definido por un cociente < 300 y una actividad de renina plasmática (ARP) < 10 ng/ml/hora. Cada grupo recibió 50 mg de espironolactona durante 12 semanas ó 2,5 mg de bendroflumetiazida (BFZ). Tras una fase de lavado de 2 semanas se entrecruzaron las pautas terapéuticas referidas. El criterio de inclusión fue una media de la PAS de 24 horas = 140 mmHg.
En el grupo con CAR elevado la edad media fue de 56 años (65 % varones), el 35 % recibían IECA-ARA II y la PA basal media era 145/89 mmHg. En el grupo con CAR bajo, edad 58 años (49 % varones), el 71 % recibían IECA-ARA II y la PA basal fue de 143/83 mmHg.
El objetivo primario fue la diferencia en los valores de la PAS de 24 horas medida por MAPA en pacientes con CAR elevado versus los que tenían un CAR bajo.
A las 12 semanas de tratamiento con espironolactona en el grupo con CAR elevado la PA sistólica fue de 129,4 mmHg vs 134,4 mmHg con BFZ (diferencia -5,1 mmHg; IC 95 % -7,5, -2,5. P = 0,0002). En el grupo con CAR bajo los valores fueron 129,7 mmHg con espironolactona vs 133,1 mmHg con BFZ (diferencia -3,4 mmHg; IC 95 % -6,1, -0,6. P = 0,01).
La diferencia entre la PA sistólica del grupo con CAR elevado vs CAR bajo no fue significativa. En un análisis secundario, considerando globalmente a ambos grupos, el descenso medio de la PA sistólica con el espironolactona fue de 14,8 mmHg, vs 10,5 mmHg con BFZ (diferencia -4,29 mmHg; IC 95 % -6,1, -2,4).
En otro análisis secundario se verificó que la respuesta a espironolactona no se relacionó ni con los valores basales de aldosterona ni con la actividad de renina plasmática. Tampoco con el uso concomitante de IECA-ARA II.
La hiperpotasemia se verificó en 5 pacientes con espironolactona, pero sólo en un caso hubo necesidad de suspender la medicación.
Los autores concluyen que los valores del CAR no predicen la respuesta a espironolactona. También, que 50 mg de espironolactona son más efectivos para reducir la PA que 2,5 mg de BFZ cualquiera que sea el valor de la actividad de renina plasmática o de la aldosterona en plasma.
Comentario:
En la actualidad, se considera que hasta un 10-15 % de la población con HTA tiene un exceso de aldosterona. Su reconocimiento mediante el CAR ha incrementado considerablemente el uso de la espironolactona. Sin embargo no está bien definido si la eficacia de este diurético guarda una relación directa con los valores elevados de dicho cociente. En el trabajo de Mahmud et al (Am J Hypertens 2005) se comprobó dicha relación en pacientes nunca tratados, pero no en los ya estaban recibiendo agentes antihipertensivos. En el trabajo de Hood SJ et al (Circulation 2007) con 51 pacientes con CAR elevado se comprobó una efectividad antihipertensiva similar con 100 mg de espironolactona y 5 mg de BFZ, a pesar del mayor poder natriurético de aquella. Fueron muy significativos los resultados del análisis secundario del estudio ASCOT donde se verificó el marcado efecto antihipertensivo de la espironolactona (25 mg) en pacientes con HTA resistente (descenso adicional de 21,9 mmHg de la PA sistólica). En la práctica clínica habitual es posible observar una apreciable disminución de la PA cuando se añade como 4º ó 5º agente en pacientes con HTA refractaria
La importancia del trabajo aquí comentado reside en el favorable y sorprendente efecto de la espironolactona cualquiera que sea el valor del CAR. Si así fuese este agente podría utilizarse en cualquier forma de hipertensión (incluso en escalones terapéuticos iniciales) sin necesidad de reconocer los valores de renina o aldosterona cuya determinación está lejos de ser sencilla. No obstante, habría que vigilar los valores de potasio sérico en los casos de hipoaldosteronismo hiporeninémico (por ejemplo diabéticos) o en pacientes con enfermedad renal crónica.
Sin embargo, el ensayo contiene varias limitaciones que conviene señalar. El número de casos incluido fue pequeño. Para comprobar la efectividad, se compararon los valores finales de PA sistólica. Lo lógico hubiera sido comparar las diferencias entre los valores basales y finales. Los pacientes ya estaban tomando otros agentes antihipertensivos lo que puede modificar los valores reales del CAR. Aquí sólo se analizan los valores extremos del CAR. No sabemos la influencia de la espironolactona en los hipertensos con valores medios de CAR, que son los más frecuentes. No es seguro que 50 mg de espironolactona sean equipotentes con 2,5 mg de BFZ (ni en nuestro país, ni en EE UU está disponible este diurético. No sabemos si corresponde a 25 mg de hidroclorotiazida).
A pesar de las reservas expresadas los resultados del estudio parecen ampliar, todavía más, las opciones de prescribir la espironolactona (quizá mejor a la dosis de 25 mg/día) como fármaco útil en pacientes hipertensos sin hiperaldosteronismo primario.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Parthasarathy HK, Alhashmi K, McMahon AD, Struthers AD, McInnes GT, Ford I, Connell JM et al. Does the ratio of serum aldosterone to plasma renin activity predict the efficacy of diuretics in hypertension? Results of RENALDO J Hypertens 2010; 28: 170-77[/su_note]
