Rafael Marín 01/01/2008
Resumen:
Es bien conocida la acción antiproteinúrica de los IECA y ARA II. La combinación de ambos parece incrementar dicha acción, pero apenas existen trabajos que hayan investigado a largo plazo el efecto sobre la función renal del bloqueo dual. Este es un subestudio del ONTARGET sobre variables relacionadas con el riñón (ver comentarios en esta web en mayo 2008).
Se estudiaron 25.620 pacientes con alto riesgo CV que fueron asignados a recibir 10 mg de Ramipril, 80 mg de telmisartán o su combinación. El seguimiento fue de 56 meses y el objetivo primario una variable compuesta por necesidad de diálisis, duplicación de la creatinina sérica y muerte. La función renal se calculó mediante la ecuación del MDRD y la albuminuria mediante el cociente albúmina/creatinina, basal, a los 2 años y en la penúltima visita.
El nº de eventos relacionados con el objetivo primario fue similar con telmisartán (13,4 %) y ramipril (13,5 %) y mayor con la combinación (14,5 %; HR 1,09; 1,01 – 1,18. P = 0,03). El objetivo secundario representado por la suma de la necesidad de diálisis y la duplicación de la creatinina fue asimismo similar con telmisartán (2,21 %) y ramipril (2,03 %) y superior con el bloqueo dual (2,49 %; p= 0,03). Evolutivamente, el filtrado glomerular estimado (FGe) disminuyó más con la combinación (- 6,11 ml/min/1,73 m2) que con ramipril (p< 0,0001) y también fue mayor con telmisartán que con ramipril (- 4,12 vs -2,82, p< 0,001). Por el contrario, la excreción urinaria de albúmina fue menor con la combinación que con ramipril (p=0,001).
El bloqueo dual no mostró un mayor beneficio en los pacientes con riesgo renal más alto: nefropatía diabética establecida, FGe < 60 ml/min/1,73 m2, presencia de micro o macroalbuminuria o participantes con HTA y diabetes.
Entre los efectos adversos cabe destacar que 784 pacientes tuvieron que abandonar el estudio por síntomas hipotensivos (406 con el bloqueo dual, 229 con telmisartán y 149 con ramipril).
Los autores concluyen que, en pacientes con elevado riesgo vascular el bloqueo dual (versus la monoterapia) se asocia con una mayor reducción del grado de proteinuria, pero también con una progresión más rápida de la insuficiencia renal.
Comentario:
Basado en su mayor efecto antiproteinúrico, las Guías más recientes reconocen que los bloqueantes del SRA (IECA y ARA II) deben estar en el primer escalón terapéutico de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) de origen diabético. También en la de origen no diabético si la proteinuria es > 0,5 g/24 h (< 300 mg/g de microalbuminuria). El papel del bloqueo dual es controvertido pues si bien en los casos con nefropatías proteinúricas (sobre todo de origen glomerular) difieren la evolución de la ERC, en pacientes con alto riesgo CV se ha descrito una mayor prevalencia de efectos adversos sobre todo hiperpotasemia y deterioro agudo de la función renal (Philips et al, Arch Intern Med 2007. Kunz et al, Ann Intern Med 2008). Sólo en el estudio COOPERATE (Nakao et al, Lancet 2003) en pacientes con nefropatía no diabética se han descrito resultados claramente favorables con la combinación, pero su diseño ha sido muy cuestionado.
Son muy pocos los estudios publicados sobre intervención terapéutica en ERC. Además, contienen un escaso número de pacientes y breves tiempos de seguimiento. En el subestudio aquí analizado la inclusión de pacientes fue muy alta y el seguimiento, de casi 5 años y prospectivo, es el más dilatado de todos los publicados. Los resultados repiten las conclusiones que ya se habían citado para la morbimortalidad CV: el bloqueo dual no difiere la progresión de la ERC e incluso la empeora cuando se compara con la monoterapia con ramipril o telmisartán. Paradójicamente, esta circunstancia coincide con un mayor efecto antiproteinúrico. Surgen algunas interrogantes:
¿Debe cambiarse la estrategia terapéutica en estos pacientes? ¿Es realmente la proteinuria un marcador básico en la progresión de la ERC? Algunas reflexiones alrededor de los resultados:
1) Es un trabajo sobre variables secundarias. Aunque estuviesen preespecificadas, no constituían parte del objetivo primario y los resultados deben ser aceptados con cautela. La prevalencia de eventos renales en cada grupo fue pequeña (inferior al 3 %).
2) Los resultados sólo son válidos para el tipo de población estudiada: pacientes con edad avanzada y con alto riesgo CV (un 75 % padecía enfermedad coronaria y un 21 % tuvieron ictus previo). Sólo el 4 % tenía proteinuria y sólo el 69 % eran hipertensos.
3) En esta población la indicación de un bloqueo dual añadido a la medicación cardioprotectora habitual podría ser discutible. La mayor prevalencia de hipotensión sintomática adscrita a este grupo quizá haya jugado un papel importante en el mayor deterioro de la función renal. Y podría justificar la ausencia de efecto renoprotector pese a su mayor efecto antiproteinúrico
5) No se ofrecen datos relacionados con el nivel final de PA alcanzado y la renoprotección. El metaanálisis de Jafar et al ya informó de la influencia negativa sobre la progresión renal de cifras de PA sistólica < 110 mmHg (Ann Intern Med 2003).
4) El bloqueo dual puede ser útil en pacientes jóvenes con nefropatías proteinúricas, sobe todo glomerulonefritis crónicas primitivas. Son necesarios nuevos ensayos y de diseño específico para verificarlo. En pacientes con edad > 65-70 años, diabéticos, o con enfermedad aterosclerótica difusa su prescripción no es renoprotectora.
5) El efecto renoprotector de telmisartán es similar al de ramipril y muestra mejor tolerabilidad.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H Pogue J, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372:547-553[/su_note]
