Dr. Josep Serra Tarragon. Abs Helena Maseras. Vila-seca – España 07-10-2009
¿Es el efecto bata blanca un precursor prematuro de la hipertensión clínica aislada o incluso de hipertensión sostenida? a sabiendas que puede producirse en pacientes hipertensos tratados o no y no hipertensos, e independiente del concepto hipertensión de bata blanca, es decir, ¿hay mas efecto en mm Hg bata blanca en aquellos que mas tarde serán hipertensión bata blanca o hipertensión sostenidos?
Se ve algo frecuente en MAPAs que hago (efecto mapa) al inicio de la prueba, sin ser hipertensión bata blanca aunque después son normotensos.
¿De alguna manera es ese fenomeno una hiperreactividad de la presión arterial que pone de manifiesto un especial paciente hipertenso futuro mas dependiente de etiología de activación simpática que no otra fisiopatología (afectación mayoritaria sistema renina-angiotensina-aldosterona, p ej.) o dependiente de hipervolemia?
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En primer lugar es importante revisar algunas definiciones, para saber de qué estamos hablando y evitar posibles malentendidos:
Efecto bata blanca: es una reacción de alerta que se produce cuando el médico entra en la consulta. Se produce un incremento temporal de la PA y de la FC, así como una elevación de catecolaminas. Este fenómeno solo es identificable mediante una monitorización contínua (latido a latido) de la PA, mediante métodos invasivos (sensor de PA intra-arterial) o no invasivos (pletismografía digital), útiles exclusivamente en investigación.
Diferencias entre la PA clínica y la media de la PA diurna (MAPA) o la media de un proceso de AMPA bien estructurado (7 días de medida): Aunque se suele definir como el fenómeno de bata blanca, en realidad no tiene el mismo significado que el anterior y los componentes por los que se produce, así como la variación entre individuos no están bien definidos ni dependen exclusivamente de un factor. En general, en estudios poblacionales la media de individuos analizados presenta cifras más altas en la clínica que en la MAPA o AMPA, aunque la variación individual es grande. Obviamente entre los individuos que se sitúan en los extremos de esta diferencia se encuentran la mayoría de los llamados hipertensos de bata blanca (cifras superiores o iguales a 140 y/o 90 en consulta e inferiores a 135/85 en MAPA diurna o AMPA), en un extremo o hipertensos enmascarados (cifras inferiores a 140/90 en consulta y superiores a 135 y/o 85 en MAPA diurna o AMPA), en el otro. La diferencia entre PA clínica y PA por MAPA o AMPA es mayor cuanto más altos son los niveles de PA. La edad avanzada, el sexo femenino y la obesidad son todos ellos factores predisponentes a una mayor probabilidad de HTA de bata blanca. El riesgo de HTA sostenida es mayor entre los hipertensos de bata blanca que entre los normotensos, aunque las cifras crudas de PA son obviamente también más altas entre los primeros. Puesto que el fenómeno de bata blanca, entendido como la diferencia entre presiones clínicas y por MAPA y la HTA de bata blanca son variables relacionadas, no es posible ni tiene sentido un análisis predictivo separado del primero.
El efecto MAPA: Efectivamente, cuando se realiza una MAPA, hay un cierto efecto de bata blanca que se transmite al inicio de la MAPA (su duración habitual es de una hora, aunque puede prolongarse algo más). Esta elevación de la PA al inicio de la MAPA tiene un impacto generalmente escaso en los estimadores medios, muy poco en la PA de 24 horas y algo más en la media diurna. Si el número de medidas es mayor (cada 20 minutos en lugar de cada 30), el impacto es menor. Si la MAPA se alarga hasta las 48 horas, el impacto desaparece (especialmente si sólo se computan las segundas 24 horas). Ello no obstante, no compensa la incomodidad que esta mayor duración tiene para el paciente. No hay estudios que examinen el valor pronóstico de dicho efecto MAPA, aunque lógicamente debe ir en el mismo sentido que lo aplicable a la HTA clínica aislada (de bata blanca).
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