Pedro Armario 01/01/2009
Resumen:
Antecedentes: La hiperactividad simpática renal se asocia con hipertensión arterial y con su progresión, con enfermedad renal crónica, y con insuficiencia cardiaca. Se realizó un ensayo preliminar de eficacia de tratamiento mediante denervación simpática en pacientes con hipertensión resistente (presión arterial sistólica > 160 mm Hg, en paciente tratado con 3 o más antihipertensivos, incluyendo un diurético) para valorar la seguridad y la efectividad en la reducción de la presión arterial.
Métodos: Se reclutaron 50 pacientes de 5 centros de Australia y Europa; 5 pacientes fueron excluidos por razones anatómicas (principalmente debido a duplicaciones de arterias renales). Los pacientes recibieron tratamiento mediante catéter con radiofrecuencia percutánea, entre Junio de 2007 y Noviembre de 2008, con un seguimiento posterior de 1 año. Se valoró la efectividad sobre denervación simpática mediante el excedente de noradrenalina en un subgrupo de pacientes. Los objetivos primarios fueron la presión arterial clínica y los datos de seguridad antes y a los 1,3,6,9, y 12 meses después del procedimiento. Se realizó angiografía renal antes, inmediatamente después y 14-30 días después del procedimiento, y angioresonancia magnética 6 meses después del procedimiento. Se valoró la efectividad sobre el descenso de la presión arterial mediante medidas repetidas ANOVA. Este estudio fue registrado en Australia y Europa con ClinicalTrials.gov, número NCT 00483808 y NCT 00664638
Hallazgos: En los pacientes tratados, la presión arterial clínica media fue de 177/101 mm Hg (DE 20/15), (media 4,7 antihipertensivos); la tasa estimada de filtrado glomerular fue de 81 mL/min/1,73 m2 (DE 23); y la media de reducción en el excedente de noradrenalina fue del 47% (IC 95% 28-65%). La presión arterial clínica después del procedimiento se redujo en -14/-10, -21/-10, -22/-11, -24/-11, y -27/-17 mm Hg a los 1, 3,6,9, y 12 meses de seguimiento, respectivamente. En los cinco pacientes no tratados, la media de presión arterial clínica se incrementó +3/-2, +2/+3, +14/+9, y +26/+17 mm Hg a los 1,3,6,9 y 12 meses, respectivamente. Se produjo un episodio de disección de arteria renal durante el procedimiento, antes de la liberación de energía de radiofrecuencia, sin secuelas posteriores. No se produjeron otras complicaciones renovasculares.
Interpretación: La denervación renal basada en catéter produce una reducción de la presión arterial sustancial y mantenida, sin efectos adversos graves, en pacientes con hipertensión resistente. Se precisan ensayos clínicos prospectivos, y con asignación aleatoria, para investigar la utilidad de este procedimiento en esta condición.
Comentario:
La hipertensión arterial (HTA) resistente al tratamiento viene definida como la persistencia de cifras de presión arterial clínica elevada ( > 140/90 mmHg o > 130/80 mm Hg en diabetes mellitus), a pesar del uso de al menos 3 fármacos antihipertensivos, uno de ellos diurético. Esta situación es relativamente frecuente en la práctica clínica, no solo en unidades especializadas de HTA sino también en atención primaria. En esta situaciones e ha de confirmar que existe un adecuado cumplimiento, y que no existe ingesta habitual de fármacos que puedan interferir en el control de la HTA, o situaciones como la elevada ingesta de alcohol, como causa de la falta de respuesta al tratamiento.
Es bien conocido que el pronóstico de los sujetos con HTA resistente, como ocurre en otros tipos de HTA, viene marcado por las cifras de PA medidas durante la monitorización ambulatoria de presión arterial durante 24 horas (MAPA). Cuando se lleva a cabo la MAPA, entre un 25-30% de los sujetos presentan unas cifras de PA bien controladas, por lo que se trataría de sujetos con HTA seudorefractaria. El grado de afectación de órganos diana y el pronóstico de estos pacientes con HTA seudorefractaria es notablemente mejor que el de los sujetos con HTA refractaria verdadera. En estos últimos se ha de hacer una valoración de posibles causas de HTA secundaria, no sospechadas inicialmente por alteraciones clínicas o bioquímicas. En los sujetos con HTA esencial refractaria a 3-4 fármacos antihipertensivos, diversos estudios recientes han demostrado la utilidad de dosis bajas de alrededor de 25 mg ( o máximo 50 mg en algunos casos) de espironolactona o eplerenona, observándose una reducción media adicional de la PA de unos 20/10 mmHg para la presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente.
A pesar de las diversas opciones terapéuticas actualmente disponibles, es posible observar casos en los que no se consigue un adecuado control de la presión arterial. El pronóstico del sujeto con HTA refractaria irá en función de las cifras de presión arterial conseguidas durante el tratamiento, como han demostrado algunos estudios prospectivos en este tipo de hipertensos, uno de ellos publicado hace más de una década por Redón y cols, y otro más reciente, publicado hace unos meses por Salles et al.
El estudio aquí comentado, nos muestra una forma nueva de control para estos sujetos con HTA resistente, a través de la denervación simpática renal mediante radiofrecuencia percutánea basa en catéter. Este estudio muestra que este método consigue una reducción sustancial y sostenida de la PA, que persiste tras 12 meses de seguimiento, sin que se produzcan serios efectos adversos. No obstante, no hay que olvidar que la HTA resistente es un síndrome, en el cual hay que descartar inicialmente factores como la falta de cumplimiento, un tratamiento inadecuado de la HTA, y otras condiciones asociadas y potencialmente modificables, como la elevada ingesta de alcohol, la obesidad, síndrome de apnea del sueño o algunos casos de HTA secundaria, no sospechados inicialmente. Si una vez descartados o corregidos estos factores persiste la elevación de la presión arterial, y se trata de hipertensos de alto riesgo, es cuando nos podemos plantear nuevas formas de intentar el control de dichos hipertensos, como la mostrada en este trabajo, si se confirma su efectividad y seguridad en un ensayo clínico, con asignación aleatoria.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Krum H, Schlaich M, Withbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009;373:1275-81[/su_note]
