Mariano de la Figuera 01/01/2010
Resumen:
El objetivo de este estudio fue analizar la asociación entre el uso de la combinación de diuréticos con otros antihipertensivos y la incidencia de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA). Se trata de un estudio retrospectivo de casos y controles, realizado en los EE.UU. Los casos (n = 353) tenían una edad entre 30-79 años y recibían tratamiento antihipertensivo antes de ser diagnosticados de un primer infarto de miocardio- fatal o no fatal- o un accidente cerebrovascular entre 1989 y 2005. Los controles (n = 952) fueron una muestra aleatoria de los miembros del Grupo de Salud que también recibían tratamiento farmacológico para la su HTA. Fueron excluidos los individuos con insuficiencia cardíaca, evidencia previa de enfermedad coronaria, diabetes o enfermedad renal crónica. Se analizaron las siguientes combinaciones de fármacos: diuréticos más beta-bloqueadores, diuréticos más antagonistas del calcio, diuréticos más inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y diurétricos con antagonistas de los receptores de angiotensina. En comparación con los que habían recibido diuréticos más betabloqueantes, los tratados con diuréticos más antagonistas del calcio tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio (odds-ratio/OR 1,98; IC 95% 1,37- 2,87); pero no de accidente cerebrovascular (OR 1,02; IC 95%: 0,63-1,64). Las OR de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en los usuarios de diuréticos más inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina fueron ligeramente, pero no significativamente inferior, al de los tratados con diuréticos más betabloqueantes. Los autores concluyen que, en el tratamiento de la HTA, la utilización de diuréticos más bloqueadores de los canales de calcio se asocia con un mayor riesgo de infarto de miocardio que con otras combinaciones.
Comentario:
Al fijar nuestra atención en un artículo original publicado en una revista de impacto, algunos elementos son claves para dedicarle un cierto tiempo a su lectura y análisis. Uno de ellos es que el título trate sobre un tema de nuestro interés por las posibles implicaciones de sus resultados en la práctica clínica. En segundo lugar, si los autores son conocidos y con cierta trayectoria aumentará nuestro interés. Un tercer elemento, sin duda el más importante, es que la metodología sea la adecuada. Pues bien, el presente artículo cumple muy bien los dos primeros: 1) evaluar el posible impacto de las combinaciones de antihipertensivos sobre el riesgo de eventos cardiovasculares es un tema de indudable interés práctico. El porcentaje de pacientes hipertensos tratados con combinaciones de 2 ó más antihipertensivos es, necesariamente, muy elevado si se trata de alcanzar los objetivos de control de la presión arterial (PA). Además, recientes estudios como el ACCOMPLISH sugieren que, en efecto, no todas las combinaciones, a igualdad de reducción de la PA, tienen el mismo impacto en la reducción de eventos. 2) Dos de los autores del presente estudio, los doctores Furberg y Psaty, profesores de Salud Pública y Epidemiología, respectivamente, son bien conocidos en el ámbito de la medicina cardiovascular, en especial por mantener una postura muy crítica hacia los Calcioantagonistas desde mediados de los años 90 del pasado siglo1 y por su defensa de los diuréticos como fármacos de primera línea en el tratamiento de la HTA2.
El presente estudio, según sus autores, parte de la premisa que los diuréticos son los fármacos antihipertensivos de primera elección, de acuerdo con la recomendaciones del 7º Informe del Joint National Committee on Prevention, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure del año 2003. Además, como en un porcentaje muy elevado de pacientes será necesario una combinación, está justificado evaluar el impacto de las diferentes asociaciones sobre el riesgo de eventos. A la espera de un estudio prospectivo, se desarrolló un retrospectivo de casos y controles, en el que se demuestra que la combinación de diuéticos con calcioantagonistas se asociaba con un mayor riesgo de infarto de miocardio- aunque no de ictus- que otras combinaciones con beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina. Sin duda, y también lo expresan sus autores, los estudios observacionales y restropectivos no sirven más que para generar nuevas hipótesis que deben confirmarse en ensayos clínicos de factura impecable. En el documento del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y en la reciente revisión de las Guías Europeas de HTA no se recomienda la utilización de la combinación de diuréticos con calcioantagonistas, por razones farmacodinámicas. Un estudio de casos y controles no puede ir más allá; sin restarle más méritos, este es el tercer punto que le falla a este estudio.
Bibliografía referenciada
1.- Furberg CD, Psaty BM. Calcium antagonists: not appropriate as first line antihypertensive agents. Am J Hypertens 1996;9:122-5.{br/>
2.- Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, et al. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis. JAMA 2003;289:2534-44
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Boger-Megiddo I, Heckbert SR, Weiss NS, McKnight B, Furberg CD, Wiggins KL, et al. Myocardial infarction and stroke associated with diuretic based two drug antihypertensive regimens: population based case-control study. BMJ 2010;340:c103[/su_note]
