Pedro Armario 01/01/2007
Resumen:
Antecedentes: La enfermedad renal crónica se define por una reducción en la tasa de filtrado glomerular estimado (FGe reducido) o por microalbuminuria (MA). La concordancia entre FGe reducido y MA y su asociación con enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad total según las anteriores definiciones es incierta.
Métodos: Los participantantes (n=2.966; 52,6% mujeres, con una edad media de 59 años) procedían de las cohorte de descendientes del Estudio de Framingham. Los sujetos fueron divididos en 4 grupos, basándose en la presencia o ausencia de reducción del FGe por debajo de 59 mL/m2 en mujeres y menor de 64 mL/min/m2 en varones o MA (cociente de albuminuria/creatinina en orina en una muestra urinaria de al menos 30 mg/g). Se utilizaron los modelos de riesgo de Cox para determinar los riesgos combinados de episodios cardiovasculares y mortalidad total para cada uno de los grupos.
Resultados: De los participantes, el 9,9% (n=295) presentaban un FGe reducido, y un 12,2% (n=362) tenían MA. Entre los sujetos con FGe disminuido, presentaban MA el 28%. Aquellos con reducción del FGe y MA presentaron un incremento del riesgo combinado de enfermedad cardiovascular y mortalidad total con relación a aquellos que no presentaban ninguno de los dos factores (relación de riesgo (HR) de 1,7 IC 95% 1,1-2,4; p=0.009), mientras que aquellos que presentaban una reducción del FGe sin MA o bien MA sin reducción del FGe tenían un riesgo similar (HR 1,3 y 1,2 respectivamente). Los sujetos que tenían un FGe reducido con MA y aquellos con reducción del FGe sin MA presentaron un incremento del riesgo de mortalidad total : HR de 2,2( IC 95% 1,4-3,6) y HR de 1,7 (IC 95% 1,1-2,6) respectivamente.
Conclusiones: La reducción del FGe y la MA son condiciones relativamente comunes, con diferentes perfiles de riesgo. La coexistencia de ambos se presenta en un 2,8% de la muestra estudiada y confiere un sustancial incremento del riesgo de ECV y mortalidad total, en parte debido a la fuerte carga de otros factores de riesgo.
Comentario:
Desde hace años es bien conocido que la presencia de microalbuminuria es un factor de riesgo independiente , no solo de evolución a enfermedad renal establecida, como se observó inicialmente en sujetos diabéticos, sino de enfermedad cardiovascular, y no solo en población diabética o hipertensa, sino también en la población general. Es bien conocido que la presencia de microalbuminuria se correlaciona con la presencia de disfunción endotelial, medida mediante diferentes métodos.
Actualmente la enfermedad renal crónica es definida como la presencia durante al menos 3 meses de un FG estimado reducido por debajo de 60 mL/min/1,73 m2 y o la presencia de microalbuminuria en una muestra de orina igual o superior a 30 mg/g. Es bien sabido que la creatinina plasmática no es un buen marcador de función renal, especialmente en sujetos de edad avanzada, por lo que las distintas guías de diversas sociedades científicas nacionales e internacionales recomiendan actualmente de forma unánime la estimación sistemática del FG a partir de la creatinina plasmática, generalmente por la formula MDRD simplificada.
Dado que la reducción del FGe se asocia claramente a un incremento del riesgo cardiovascular, como ya se reflejó en el VII Informe del JNC publicado en 2003, la evidencia científica ha ido aumentando, de tal forma que otras guías más recientes han ido incorporando este parámetro en la estimación del riesgo cardiovascular. Las recomendaciones del año 2003 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología recogían el aumento de la creatinina como afectación de órganos diana o como condición clínica asociada (en función del nivel). En las últimas recomendaciones recientemente publicadas este año se ha incorporado a su vez la reducción del FGe por debajo de 60 mL/min/1,73 m2 como un factor a tener en cuenta en la estimación del riesgo cardiovascular.
Los resultados de este estudio aquí comentado, basado en los descendientes de la población original del estudio de Framingham, han ratificado la importancia pronóstica de los 2 parámetros de enfermedad renal crónica, reducción del FGe o presencia de microalbuminuria, con respecto a la población libre de enfermedad renal crónica. Durante los 7,6 años de seguimiento analizados en esta publicación, se registraron 396 episodios de mortalidad cardiovascular y total. Los sujetos que tenían una reducción del FGe y presencia de microalbuminuria tenían el doble de riesgo de mortalidad total, mientras que en los que presentaban una reducción del FGe pero no tenían microalbuminuria, el incremento del riesgo fue del 70%.
Las evidencias actuales muestran de forma clara el valor tanto de la reducción del FGe como de microalbuminuria como factores de riesgo independientes de enfermedad cardiovascular y mortalidad total. Por otra lado, su fácil determinación en la práctica clínica, debido en primer lugar a la validación del cociente albuminuria/creatinina en una muestra de orina, preferentemente matutina y por otra lado la progresiva incorporación de la fórmula mDRD simplificado en los laboratorios, facilitará sin duda al clínico una mejor detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular, sin necesidad de otras técnicas o biomarcadores menos asequibles y que no han demostrado de forma clara su coste eficacia o su presunta mejora en la estimación del riesgo cardiovascular cuando se añade a los factores de riesgo clásicos. No hay que olvidar sin embargo, que estas alteraciones deben ser mantenidas durante al menos 3 meses, y que la determinación de microalbuminuria requiere que al menos 2 sean positivas, y que se han de vigilar aquellas situaciones, bien descritas que pueden dar un falso positivo.
Por último es preciso seguir los resultados de un nuevo marcador de función renal como la cistatina C para el diagnóstico de enfermedad renal y sobre todo para ver su v alor pronóstico.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Foster MC, Hwang SJ, Larson MG, Parikh NI, Meigs JB, Vasan RS et al. Cross-classification of microalbuminuria and reduced glomerular filtration rate. Assocaitions between cardiovascular disease risk factors and clinical outcomes. Arch Intern Med 2007;167:1386-1392[/su_note]
