Pedro Armario 01/01/2012
Resumen:
Antecedentes: Diferencias de presión arterial sistólica (PAS) entre ambos brazos de 10 o más mm Hg, o de 15 o más mm se ha asociado a enfermedad vascular periférica y se atribuye a estenosis subclavia. Se investigó si existe una asociación entre esta diferencias con enfermedad vascular central o periférica, y con la mortalidad.
Métodos: Se hizo una búsqueda en Medline, Embase, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Cochrane, and Medline in Process database, de los estudios publicados antes de Julio de 2011, que mostraban diferencias en la PAS entre ambos brazos, con datos sobre estenosis de la subclavia, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular, o supervivencia. Se utilizaron los efectos aleatorios del meta-análisis para combinar la estimación de la asociación de las diferencias de PAS entre ambos brazos con cada uno de los resultados.
Hallazgos: Se identificaron 28 estudios elegibles, 20 de los cuales fueron incluidos en este meta-análisis. En 5 estudios invasivos con angiografía, la diferencia media de PAS entre ambos brazos fue de 36,9 mm Hg ( IC 95% 35,4-38,4) para los casos de probada estenosis subclavia (> 50% de oclusión), y una diferencia igual o superior a 10 mm Hg se asoció fuertemente a estenosis de la subclavia ( cociente de riesgo (RR) 8,8, IC 95% 3,6-21,2). En los estudios no invasivos, los resultados combinados mostraron que una diferencia igual o superior a 15 mmHg se asoció con enfermedad vascular periférica ( nueve cohortes; RR 2,5, IC 95% 1,6-3,8; sensibilidad 15%, 9-23; especificidad 96%, 94-98); enfermedad cerebrovascular preexistente (cinco cohortes; RR 1,6, 1,1-2,4; sensibilidad 8%, 2-26; especificidad 93%, 86-97),y un incremento de la mortalidad cardiovascular ( cuatro cohortes; hazard ratio (HR) 1,7; IC 95% 1,1-2,5) y mortalidad de cualquier causa (HR 1,6, 1,1-2,3). Una diferencia igual o superior a 10 mm Hg se asoció a enfermedad vascular periférica (cinco estudios; RR 2,4, 1,5-3,9; sensibilidad 32%, 23-41; especificidad 91%, 86-94).
Interpretación: Una diferencia de PAS entre ambos brazos igual o superior a 10 mm Hg, o igual o superior a 15 mm Hg, puede ayudar a identificar pacientes que precisan posterior evaluación. Una diferencia igual o superior a 15 mm Hg podría ser útil como indicador de enfermedad cardiovascular y mortalidad.
Comentario:
Las guías de Hipertensión Arterial recomiendan que la presión arterial (PA) debe ser medida en ambos brazos en la visita inicial, a fin de realizar las medidas en las siguientes visitas en el brazo con la PA más elevada.
Un reciente meta-análisis ( Verbek WL et al, Am J Hypertens 2011;24:1201-1208) mostró la diferencia media entre ambos brazos fue de 5,4± 1,7 mm Hg para la PA sistólica (PAS) y 3,6 ± 1,2 mmHg para la PA diastólica. En dicho estudio se observó que el 14,0% de los sujetos presentó una diferencia de PAS entre brazos ≥ 10 mm Hg, y en un 4% la diferencia de PAS entre ambos brazos fue ≥ 20 mm Hg. Los autores de este meta-análisis resaltan la importancia de que para valorar estas diferencias entre brazos, la medida de la PA se debe hacer simultáneamente en ambos brazos, siendo aconsejable disponer de dos pares de medidas. La importancia de constatar estas diferencias de PA entre ambos brazos, es que estudios previos han mostrado que una diferencia de PAS ≥10 mm Hg confieren un aumento en el riesgo de mortalidad del 24% ( Agarwald R et al, Hypertension 2008;51:657-662).
El trabajo aquí comentado, publicado en Lancet, es un nuevo meta-análisis en el que se incluyeron 20 estudios, y los principales resultados fueron:
1/ Una diferencia mayor o igual a 10 mm Hg se asociaba a enfermedad vascular periférica.
2/ Una diferencia mayor o igual a 15 mm Hg se asoció no solo a enfermedad vascular periférica, sino también a enfermedad cerebrovascular y aun aumento de la mortalidad (HR 1,6; IC 95% 1,1-2,3).
3/ Los estudios con exploraciones invasivas (angiografía) mostraron que los sujetos con estenosis subclavia ( oclusión > 50%) presentaron una diferencia de PA entre brazos de 36,9 mmHg (IC 95% 35,4-38,4).
Como interés clínico, resaltar que la asociación entre una diferencia de PAS entre brazos mayor o igual a 15 mm Hg y enfermedad vascular periférica, presentaba una elevada especificidad (96%), aunque la sensibilidad fue muy baja (15%), por lo que no serviría como prueba de despistaje de arteriopatía periférica, siendo aún necesaria la medición del índice tobillo-brazo para el diagnóstico de enfermedad arterial periférica. Aún así, un 7% de los pacientes presentaron una diferencia de PAS ≥ 15 mm Hg. Dado la elevada prevalencia de la HTA en la población general, la medida simultánea de la PAS en ambos brazos, nos permite detectar un numero no despreciable de pacientes con enfermedad vascular periférica y por tanto con elevado riesgo cardiovascular, al margen de determinar el brazo en el cual se ha de medir la PA en visitas sucesivas. Aunque las guías mencionan la necesidad de hacer esta medida de la PA en ambos brazos, durante la primera visita, esta recomendación no es seguida habitualmente en la práctica clínica, al menos de realizando una medida simultánea de la PA en ambos brazos.
[su_note note_color=»#f4f2b8″ text_color=»#5e5e5e»]Cita original:
Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoummunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. Lancet January 30, 2012 Epub ahead of print[/su_note]
