Hipertensión sistólica mal controlada

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Dr. Carlos Bañul Part. CS Alginet 01-07-2007

Mujer de 86 años con hipertensión sistólica de larga evolución.
Antecedentes personales: glaucoma crónico controlado con beta-bloqueantes tópicos. Dos episodios de fibrilación auricular hace un año reversibles con amiodarona, ahora toma un comprimido de amiodarona a días alternos, descansando fines de semana.
Tratamiento antihipertensivo: valsartan 160 mgr+25 mgrs de hidroclorotiazida cada 24 horas por la mañana. Se añadió diltiazen 120 mgrs cada 12 horas, pero se tuvo que suspender por presentar frecuencias cardiacas inferiores a 60 x´. A pesar de este tratamiento, sus presiones sistólicas siguen por encima de los 180 mmHg.
Pregunta: ¿Qué actitud terapéutica seguir? ¿Añadir otro fármaco? ¿Sustituir el diurético (HCTZ) por otro como torasemida?

Dr. Alejandro de la Sierra 01-07-2007

La HTA refractaria en las personas de edad muy avanzada es un problema relativamente frecuente y que puede obedecer a varias causas. En algunos casos se trata de una falsa hipertensión, es decir una pseudohipertensión, que refleja una esclerosis arterial con arterias calcificadas que impiden la oclusión completa de la arteria durante el inflado del manguito, de forma que se registran presiones sistólicas muy elevadas. Aunque la presencia de una maniobra de Osler positiva (palpación del latido radial a pesar de un inflado de manguito superior a la PAS) puede sugerir esta entidad, sólo la medida directa de la presión intra-arterial descarta de forma absoluta esta circunstancia. Dada la dificultad clínica de dicha práctica, una HTA refractaria con cifras muy elevadas en ausencia de lesión de órgano diana es un elemento que favorece esta posibilidad.
Obviamente, la HTA refractaria verdadera, especialmente si se acompaña de lesión de órgano diana, obliga a descartar la HTA secundaria. En sujetos de edad avanzada, especialmente con alteraciones de la función renal (insuficiencia renal o proteinuria) o con lesiones vasculares a otros niveles, la HTA vasculorrenal es una posibilidad a tener en cuenta1.
Así pues, las opciones que pueden tenerse en cuenta en esta paciente son múltiples. La práctica de la maniobra de Osler sería el primer elemento a tener en cuenta en la exploración física. Ello debería ir acompañado de una buena evaluación de la presencia o no de lesión de órgano diana. El segundo elemento sería la constatación de la veracidad de las cifras fuera de la consulta. En un reciente estudio (MAPAPRES) se ha constatado que una tercera parte de pacientes que no están controlados en la consulta tienen cifras de PA normales tras la práctica de una MAPA2.
Finalmente, es necesario hacer notar que el beneficio del tratamiento antihipertensivo no está probado en sujetos más allá de 80 años. Aunque el número de sujetos mayores de 80 años incluidos en ensayos clínicos es relativamente escaso, un metaanálisis en este sentido sugería un beneficio limitado del tratamiento, que en cualquier caso no afectaba la mortalidad3. En la actualidad, un estudio en marcha (HYVET) está evaluando el efecto del tratamiento en esta franja de edad.
En el paciente en cuestión, parece lógico efectuar las medidas antes descritas para asegurarse de la veracidad de las cifras de PA obtenidas en la consulta. Si como parece, su situación respecto a la arrtimia es estable, una opción terapéutica posible, caso de que fuera necesaria, sería la utilización de un calcioantagonista dihidropiridínico.
Referencias:

    • 1. Kaplan NM. Resistant hipertensión. J Hypertens 2005; 23: 1441-1444.
    • 2. Banegas, JR, et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68.
    • 3. Gueyffier F, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet 1999; 353: 793-796.

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Último modificado: 16 julio, 2017